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Pasta e pane aproteici arricchiti in fibra: sono strumenti utili nella dietoterapia dell’insufficienza renale cronica nel diabete di tipo 2?

Di Folco U, Nardone MR, Zimmatore E, Tubili C
Gli alimenti aproteici (PF) sono abitualmente utilizzati nella gestione dietetica dell’insufficienza renale cronica avanzata: il loro impatto sulla glicemia postprandiale è alto, e l’arricchimento in fibra avrebbe lo scopo di ridurne l’impatto sui livelli della glicemia postprandiale. L’obiettivo di questo studio è stato quello di determinare l’indice glicemico (IG) di pane e pasta PF arricchiti con fibra solubile (psyllium e inulina). Sono stati selezionati 14 soggetti adulti, con diabete di tipo 2 non obesi, compensati, a cui sono state somministrate porzioni di alimenti PF con 50 g di carboidrati; come riferimento è stato preso il pane bianco. I valori della glicemia sono stati controllati a digiuno, a 30′, 60′, 90′, 120′ e 180′ dopo l’inizio del pasto. Il pane PF ha indotto un significativo aumento della glicemia a 120′ e 180′ vs il pane bianco (p < 0,05) e la pasta PF a 30′ (p < 0,05); la pasta PF induce livelli di glicemia significativamente inferiori a 90′ e 120′ (p < 0,05). L’IG della pasta PF risulta essere: 70,10 ± 22,6%, quello del pane PF: 117,32 ± 26,9%. I nostri risultati dimostrano che l’aggiunta in fibra solubile non sembra ridurre l’alto IG dei prodotti PF. Visto il loro importante ruolo nella terapia nutrizionale dell’insufficienza renale è pertanto necessario consigliarne l’utilizzo nel contesto di pasti contenenti alimenti a basso IG.

Scopo dello studio

L’insufficienza renale cronica in stadio terminale (ESRD) è la possibile evoluzione della nefropatia diabetica, complicanza che interessa il 20-40% dei pazienti sia di tipo 1 sia di tipo 2; d’altra parte, in Italia, attualmente il diabete è presente in più del 20% dei casi di ESRD, ed è tra le cause più frequenti, insieme all’ipertensione arteriosa, alle patologie vascolari e alle glomerulonefriti. Nonostante i dati della letteratura non siano univoci nel diabete di tipo 2, la restrizione proteica svolge un ruolo importante nella gestione dell’insufficienza renale cronica. Nei pazienti con nefropatia conclamata l’apporto proteico con la dieta dovrebbe essere pari a 0,8 g/kg/die; un’ulteriore riduzione (0,6-0,8 g/kg/die) può essere utile nel rallentare il declino del filtrato glomerulare (GFR, tasso di filtrazione glomerulare) nei casi che mostrano una tendenza alla progressione del danno nonostante l’ottimizzazione del controllo glicemico e pressorio e l’uso di ACE-inibitori e/o ARB (Standard Italiani AMD-SID per la cura del diabete mellito 2016, www.standarditaliani.it). La dieta ipoproteica è difficile da realizzare con gli ali- menti naturali; i derivati dei cereali deprivati della com- ponente proteica (PF) sono largamente utilizzati nella pratica clinica nelle fasi avanzate della nefropatia con l’obiettivo di rallentare lo scadimento del GFR ma hanno un alto indice glicemico (IG) a causa dell’elevata quantità relativa di carboidrati disponibili, che comporta iperglicemia postprandiale e, di conseguenza, possibile compromissione del controllo metabolico nei pazienti diabetici con insufficienza renale. L’IG degli alimenti contenenti carboidrati è determinato dalle loro caratteristiche chimico-fisiche e dal contenuto di proteine, grassi, fibra e in particolare dalla fibra solubile. Negli ultimi anni l’industria alimentare ha prodotto alimenti PF addizionati con fibra solubile, con gli obiettivi di ridurne l’IG e di contenere così più agevolmente i livelli glicemici postprandiali. I dati della letteratura sull’efficacia di tale trasformazione tecnologica in termini di riduzione della glicemia postprandiale non sono univoci. In alcuni studi l’aggiunta di fibra solubile a pane e a prodotti da forno, per esempio, ne diminuisce l’IG ma ciò non è stato dimostrato in una nostra esperienza. Non ci sono dati pubblicati sull’IG degli alimenti PF e sull’efficacia della fibra solubile per ridurlo. Scopo di questo studio è stato quello di determinare, in soggetti diabetici di tipo 2, i livelli di glicemia postprandiale dopo assunzione di pasta PF e pane PF arricchiti di fibra solubile e di calcolarne l’IG.

Materiale e metodi

Sono stati arruolati 14 (11 M/3 F) soggetti adulti diabetici di tipo 2, (58 ± 6,5 anni), non obesi (BMI 27 ± 2,0), in buon controllo metabolico [HbA1c 6,3 ± 0,5% (45 mmol/mol)] con la sola terapia medico-nutrizionale, senza assunzione di farmaci. Le caratteristiche cliniche e laboratoristiche del campione studiato sono riportate nella tabella 1.

La durata della malattia era di 4 ± 2 anni. A tutti è stato chiesto il consenso informato per partecipare allo studio. Sono state servite porzioni isoglicidiche (50 g di carboidrati disponibili) di pasta PF (formato “se- dani”; Aproten®), pane PF (tipo “rosette”; Aproten®) e pane bianco (alimento di riferimento) (Tab. 2).

Il contenuto di fibra aggiunto alle matrici amilacee proteiche era 1,68 g di inulina per 100 g di pasta PF e 4,56 g (50% di inulina e 50% di psyllum) per 100 g di pane PF. Sono state seguite le indicazioni riportate in etichetta relativamente alla cottura della pasta (7‘ in acqua bollente); non sono stati aggiunti sale e condimenti. I due alimenti PF e quello di riferimento sono stati somministrati due volte in sei diversi pasti, a pranzo (ore 12) a distanza di una settimana gli uni dagli altri. Il pasto precedente, consumato almeno 4 ore prima, era una colazione standard per tutti i soggetti, composta da 200 g di latte parzialmente scremato e 21 g di fette biscottate. A ciascun partecipante, insieme al pasto sono stati somministrati 250 ml di acqua; non è stato permesso consumare latte, caffè e tè, né aggiungere zucchero. Il pasto non ha avuto durata superiore a 15 minuti. Campioni di sangue capillare sono stati raccolti a digiuno, a 30′, 60′, 90′, 120′ e 180′ dall’inizio del pasto utilizzando lo stesso glucometro per tutti i pazienti. Per tutta la durata del test i pazienti sono rimasti in una stanza del Day Hospital di Diabetologia dell’Ospedale “S. Camillo – Forlanini” seduti, senza svolgere alcun tipo di attività fisica. Era stato inoltre raccomandato di non svolgere attività fisica pesante sia il giorno prima del test sia la mattina stessa per non alterare i risultati dello studio. Non è stato ritenuto necessario aggiungere raccomandazioni sul pasto della sera precedente il test in quanto non in grado di influenzare significativamente i risultati. L’IG è stato calcolato in base alle indicazioni della Food and Agriculture Organization per ogni soggetto con la regola del trapezoide, ed è stato espresso in percentuale e corretto per il glucosio dividendo per 1,37. È stata calcolata la media del campione ed è stato applicato il t-test di Student per dati appaiati a tutti i dati rilevati nei tempi di misura. L’IG degli alimenti PF è stato definito “favorevole”, se la glicemia è risultata inferiore a quella del pane bianco o “sfavorevole” se maggiore. I risultati, espressi come media di due misurazioni, sono riportati in tabella 3.

I livelli di glicemia dopo assunzione di pane PF erano significativamente più alti rispetto a quelli del pane bianco nelle fasi tardive (a 120‘ e 180’; p < 0,05) (Fig. 1). Al contrario, la pasta PF induce un aumento della glicemia precoce a 30‘ (p < 0,05), ma valori significativamente inferiori a 90’ e 120‘ rispetto all’alimento di riferimento (p < 0,05) (Fig. 2). L’IG (media ± valore della deviazione standard di tutti i soggetti), era 117,32 ± 26,9% per il pane PF e 70,10 ± 22,6% per la pasta PF.

Discussione

La letteratura non fornisce dati univoci sul ruolo dell’IG (e del carico glicemico, indice derivato che rapporta l’IG di un alimento alla porzione consumata) nella gestione nutrizionale del diabete. In una rassegna sistematica il consumo di cereali integrali non si associa a miglioramento del controllo glicemico nel diabete di tipo 2, ma

altri studi documentano che il consumo di carboidrati a basso carico glicemico comporta riduzione dell’HbA1c del 20% e quello di cereali integrali riduzione della mortalità e delle malattie cardiovascolari nei diabetici di tipo 2(14). Pertanto, gli standard di cura dell’ADA affermano che gli alimenti ricchi in fibra e con basso carico glicemico dovrebbero essere consigliati nella stesura di un piano nutrizionale nei pazienti diabetici (grado di evidenza B). Nonostante gli alimenti PF siano utilizzati nella pratica clinica da diversi decenni e siano raccomandati dalle linee guida nefrologiche, non esistono studi sul loro IG. Nel presente studio la pasta PF determina livelli di glicemia postprandiale tardiva significativamente inferiori al pane bianco e ha un IG medio favorevole rispetto al pane bianco (IG = 70,10 ± 22,6%); tuttavia maggiore rispetto a quello della pasta comune di grano duro (IG = 49 ± 2%) riportato da Wolever17; il pane PF determina un aumento significativo dei livelli di glicemia a 120‘ e 180’ e ha un IG sfavorevole (GI = 117,32 ± 26,9%), superiore a quello del pane bianco. I nostri risultati dimostrano, pertanto, come l’aggiunta a livello industriale di fibra solubile nella quantità di 1,35 g per 100 g di pasta PF e di 4,56 g per 100 g di pane PF non sembri giocare un ruolo rilevante nel ridurre la risposta della glicemia postprandiale e non sia sufficiente per determinare una riduzione dell’IG. Anche in una nostra esperienza condotta qualche anno fa, l’aggiunta di β-glucano in prodotti da forno (cracker), non ha determinato una riduzione della glicemia postprandiale(19,20). Verosimilmente, più che la fibra aggiunta, la cui quantità è limitata in molti casi dall’esigenza di mantenere una palatabilità accettabile, altri fattori giocano un ruolo determinante nel ridurre l’IG: la varietà dell’amido, i tempi di cottura, l’eventuale aggiunta di zuccheri semplici (saccarosio o fruttosio, con diverso IG), la quantità di grassi, il tipo di proteine, gli acidi organici, gli antinutrienti. I nostri risultati suggeriscono la necessità di incrementare nei prodotti PF (ma anche in tutti i derivati dei cereali nei casi in cui si voglia limitare l’escursione glicemica postprandiale) la quantità di fibra solubile aggiunta, presente a una concentrazione ancora troppo bassa. Il nostro studio presenta alcuni limiti, tra i quali le piccole dimensioni del campione (14 soggetti) e appare sbilanciato, con una prevalenza maggiore di uomini (78%) rispetto alle donne (21%); inoltre la popolazione testata con diabete di tipo 2 ben controllato e trattato con sola dieta è diversa dalla popolazione di diabetici con malattia renale cronica (CKD) avanzata nella quale è indicata la dieta ipoproteica comprensiva di prodotti PF; tale scelta è però giustificata dalla necessità di ridurre al massimo quelle eventuali interferenze fisiopatologiche (quali per esempio la neuropatia autonomica con impegno digestivo) e farmacologiche che potessero mascherare l’impatto dell’alimento sui meccanismi assorbitivi.

Conclusioni

I derivati dei cereali deprivati della componente proteica (PF) sono largamente utilizzati nella malattia renale cronica in fase avanzata per rallentare il declino del GFR e rimandare pertanto l’inizio della terapia dialitica. Non sono disponibili al momento studi sul loro IG, il cui controllo è utile nei pazienti diabetici per contenere l’incremento della glicemia postprandiale. La pasta PF (formato “sedani”) testata può essere classificata come un alimento a medio IG e il pane PF (tipo “rosetta”) come un alimento ad alto IG, nonostante l’aggiunta di fibra solubile aggiunta: questa pertanto sembra avere un’influenza modesta sull’abbassamento dell’IG. Il mantenimento di un buon controllo glicemico, in soggetti diabetici con CKD avanzata, rappresenta un importante obiettivo terapeutico(21,22) e nello stesso tempo gli alimenti PF sono un presidio indispensabile per mantenere un adeguato apporto nutrizionale. Le nostre osservazioni suggeriscono la necessità di un’aggiunta maggiore di fibra a questi prodotti; inoltre, nella pratica clinica potrebbe essere utile preferire la pasta PF al pane PF e inserire comunque questo tipo di prodotto in pasti contenenti alimenti con un basso IG (verdure naturalmente ricche in fibra).

Conflitto d’interessi

Nessuno.

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