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La relazione terapeutica con il paziente migrante e la cultural competence del dietista: un contributo esperienziale

Morana PP, Giannini R, Carboni E, Ghidoni M, Fantuzzi AL
I dati sull’immigrazione nel territorio italiano evidenziano un aumento dei flussi migratori, che hanno trasformato l’Italia in un Paese multiculturale e hanno provocato una conseguente maggiore richiesta di assistenza sanitaria. La popolazione straniera che accede alle strutture sanitarie italiane richiede ai professionisti sanitari, inclusi i dietisti, una competenza specifica quale requisito per migliorare l’efficacia dell’intervento terapeutico. All’interno del team curante, il dietista partecipa all’elaborazione del programma terapeutico valutando lo stato nutrizionale del paziente ed elaborando un piano dietetico personalizzato, ponendo al centro del proprio intervento il paziente e le sue esigenze e tenendo conto della complessità della nutrizione, che non ha solamente una funzione biologica, ma assume anche un significato simbolico, sociale ed emotivo. Il presente lavoro esamina le criticità riscontrate dai dietisti dell’UO di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica dell’azienda AUSL di Modena nel trattamento nutrizionale di 50 pazienti stranieri, di cui 29 donne e 21 uomini, con età compresa tra i 17 e i 73 anni, con diabete mellito di tipo 1, diabete mellito di tipo 2, diabete gestazionale, malattia renale cronica. Su tale campione sono stati indagati, oltre alla storia dietetica, alcuni aspetti bio-psico-sociali e culturali delle abitudini alimentari, attraverso la rielaborazione italiana del questionario sulle abitudini alimentari realizzato da Goyan Kitler e Katheryn P. Sucher, e la realizzazione di interviste ai pazienti o parenti. Le principali criticità riscontrate riguardano aspetti tecnici (valutazione nutrizionale, elaborazione del piano dietetico, monitoraggio dell’intervento nutrizionale), qualitativi (conoscenza degli alimenti etnici, relativi ingredienti e modalità di preparazione) e quantitativi (mancano adeguati strumenti per la stima dell’intake calorico e dell’apporto di macro- e micronutrienti). Per migliorare tali aspetti critici, sono state raccolte informazioni su alcuni cibi etnici, relativi ingredienti e metodi di preparazione per l’elaborazione di un database, ed è stata effettuata un’integrazione dell’atlante fotografico italiano con i cibi etnici più rappresentativi.

Introduzione

I movimenti migratori degli ultimi vent’anni hanno reso l’Italia un Paese multiculturale. Al primo gennaio 2013, i cittadini stranieri residenti in Italia erano 4.387.721 pari al 7% della popolazione. I cittadini stranieri residenti in Emilia-Romagna in quella stessa data erano 530.015, il 18% dei quali residente a Modena. L’analisi dello stato di salute degli stranieri residenti nella provincia di Modena ha evidenziato che le patologie croniche più frequenti sono il diabete mellito, le malattie cardiovascolari e l’insufficienza renale cronica. Questo scenario assistenziale rende necessaria l’acquisizione di competenze multiculturali da parte dei dietisti e degli altri operatori sanitari impegnati nella cura dei pazienti con malattia cronica. L’alimentazione è carica di valori identitari e societari che devono essere considerati con attenzione nella pianificazione della dieta perché sono essenziali per costruire un’alleanza terapeutica con il paziente straniero. L’Academy of Nutrition and Dietetics (AND) ritiene lo sviluppo di una cultural competence lo strumento centrale per promuovere un cambiamento dello stile di vita nei pazienti stranieri con malattia cronica.

Il presente lavoro descrive i problemi riscontrati durante l’attività di supporto nutrizionale di tali pazienti con lo scopo di sensibilizzare i dietisti e gli altri operatori al problema dell’assistenza sanitaria del paziente straniero e discuterne alcuni possibili approcci.

Materiali e metodi

È stata effettuata la valutazione di 50 pazienti consecutivi inviati all’Unità Operativa di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica dell’AUSL di Modena per il trattamento nutrizionale di diabete mellito di tipo 1 (DM1), diabete mellito di tipo 2 (DM2), diabete gestazionale (GDM) e malattia renale cronica.

Il trattamento nutrizionale include la valutazione delle abitudini alimentari, l’elaborazione e la stesura di un protocollo dietetico personalizzato, elaborato sulla base della patologia di base e delle comorbilità, della terapia farmacologica e delle abitudini alimentari investigate durante il colloquio, secondo la migliore evidenza disponibile.

Tali piani dietetici differiscono dalle diete per i pazienti italiani per aspetti prevalentemente religiosi: carni halal per musulmani; esclusione di alimenti di origine animale per indù vegetariani.

I dati relativi alle abitudini alimentari sono stati raccolti attraverso:

–  rassegna delle cartelle dietetiche;

–  questionario, realizzato adattando in Italiano e ampliando il questionario validato “Cultural encounter” elaborato da Goyan Kitler e Katheryn P. Sucher, (Figg. 1, 2), somministrato ai pazienti o ai loro fa- miliari per approfondire la valutazione delle abitudini alimentari.

Dalla rassegna delle cartelle dietetiche è stato possibile trarre i dati anagrafici e antropometrici disponibili, ed è stata valutata la compliance attraverso la storia dietetica (DH), un’intervista strutturata utilizzata per investigare le abitudini alimentari dal punto di vista quantitativo e qualitativo. La stima quantitativa prevede lo studio del com- portamento alimentare sia per quanto concerne le frequenze di consumo sia le porzioni, basandosi sulle tavole bromatologiche dell’Istituto Europeo di Oncologia che integrano le tavole bromatologiche dell’INRAN e tavole nazionali e internazionali, e consente di valutare: energia, proteine, lipidi (saturi, monoinsaturi, polinsaturi), carboidrati (semplici, complessi), sodio, potassio, calcio, fosforo, colesterolo, fibra, acqua. Grazie a questo strumento è possibile stimare l’aderenza alle modifiche alimentari proposte.
ll questionario adattato comprende:
1) parte anagrafica (età, sesso, provenienza, stato civile, professione, conoscenza della lingua italiana, periodo di soggiorno in Italia);
2) parte anamnestica (diagnosi, esordio della malattia e Paese in cui è stata diagnosticata, attività motoria, compliance dietetica, presentazione alle visite di follow-up);
3) parte dedicata alla valutazione quali-quantitativa delle abitudini alimentari, alle modalità di approvvigionamento degli alimenti, ai metodi di preparazione e cottura dei cibi, al comportamento alimentare in relazione alla religione.

Risultati

La distribuzione dei pazienti per sesso e provenienza è riportata in tabella 1 e la distribuzione per età è riportata in tabella 2.
La patologia maggiormente riscontrata è il DM2, che col- pisce il 50% del campione, il 10% dei pazienti è affetto da DM1, il 24% è affetto da GDM, il 16% è affetto da malattia renale cronica (insufficienza renale cronica, nefropatia diabetica, trapianto renale e trattamento dialitico peritoneale).
La maggioranza dei pazienti soggiornava in Italia da più di 10 anni. Il 54% riferiva di avere una buona padronanza della lingua italiana. Le persone con difficoltà linguistiche erano accompagnate da parenti con maggiori competenze. L’8% dei pazienti non aveva sostegno familiare, giudicato in base alla presenza o assenza di parenti in Italia. Il 78% dei pazienti era coniugato/convivente, il 16% nubile/celibe e il 6% vedovo. Per quanto riguarda la posizione lavorativa, il questionario ha rilevato: 22% casalinga, 20% disoccupato, 22% operaio, 4% artigiano, 4% impiegato, 6% pensionato, 4% studente, 4% professioni di aiuto (badante), 4% camionista, 6% operatore sanitario, 2% commerciante e 2% insegnante.
Con il questionario è stato possibile indagare anche la religione professata, in quanto questo aspetto può forte- mente influenzare le abitudini alimentari; i pazienti erano in prevalenza cristiani (48%) e musulmani (42%), o di altre religioni (buddisti 2%; induisti 2%), infine il 2% ha dichiarato di essere ateo e il 4% non ha risposto.
Per quanto attiene alla relazione tra alimentazione e religione, il 57% dei pazienti di fede musulmana segue le regole alimentari islamiche. Il 48% dei pazienti musulmani osserva il digiuno del Ramadan, mentre il 33% non lo osserva a causa della presenza della malattia cronica o perché in stato di gravidanza. Il 10% di dei pazienti musulmani non ha risposto.

Il 18% dei pazienti provvedeva da solo all’approvvigionamento degli alimenti, il 46% assieme al coniuge/convivente e il 34% delegava la funzione a un altro membro della famiglia. Il 2% dei pazienti veniva assistito dalla Caritas per quanto riguarda l’approvvigionamento alimentare.

Il 44% dei pazienti si occupava personalmente della cucina, con un maggiore grado di autonomia nella preparazione dei cibi da parte delle donne. La cucina italiana è gradita a tutti i pazienti, che preparano cibi italiani con una frequenza variabile (da qualche volta al mese a tutti giorni).

La valutazione della compliance dei pazienti regolarmente presenti alle visite di controllo (56% dei pazienti del campione nell’arco di 6 mesi) è risultata essere ottima nel 16% dei pazienti, buona nel 58%, media nel 6%, bassa nell’8% e molto bassa nel 12%.

Il questionario somministrato ha permesso di indagare la capacità di modificare le abitudini alimentari per una migliore gestione della malattia ed è significativo che il 70% dei pazienti non abbia risposto a tale domanda; il 18% dei pazienti ha cambiato le proprie abitudini alimentari consumando cibi tradizionali solo occasionalmente o modificando le ricette delle preparazioni più elaborate per renderle più conformi ai consigli dietetici.

Al riguardo, emergono dei punti critici di estrema importanza, che riguardano l’accuratezza della stima dell’intake energetico e dell’aderenza al piano dietetico: difficoltà nel reperire fonti della composizione bromatologica sia degli ingredienti sia degli alimenti pronti; inadeguata conoscenza degli alimenti etnici, delle modalità di preparazione; carenza di adeguati strumenti per la stima dell’introito di energia e nutrienti.

Sono stati inoltre valutati gli aspetti bio-psico-sociali e culturali delle abitudini alimentari, in relazione al percorso migratorio e al cambiamento dello stile di vita prodotto dalla malattia cronica.

È emerso che un fattore determinante per il cambiamento delle abitudini alimentari è la composizione familiare: la nascita dei figli costringe a intensificare i contatti con la società di accoglienza e i bambini in età scolare diventano elementi di cambiamento, anche nella sfera alimentare.

Il 96% dei pazienti intervistati cucina o mangia cibi tradizionali: il 34% quotidianamente, il 52% una o due volte alla settimana, in particolare durante il weekend a causa dell’impegno e del tempo richiesti per la preparazione. Il 10% non ha risposto alla domanda, mentre solo il 4% non cucina piatti tradizionali.

Le riunioni familiari assumono un significato particolare, perché è possibile cimentarsi nella preparazione delle specialità tradizionali (pane, couscous, fufu ecc.). L’acquisto degli ingredienti tipici per la preparazione dei piatti della tradizione è reso possibile dalla presenza dei negozi etnici o dai supermercati italiani maggiormente forniti.

I negozi di alimenti etnici hanno un importante ruolo nella disponibilità degli ingredienti tipici delle preparazioni di varie culture: i pazienti intervistati infatti frequentano negozi specializzati in prodotti marocchini, africani, cinesi, rumeni ecc.

Il 14% dei pazienti ha dichiarato di reperire gli ingredienti esclusivamente nei supermercati italiani e il rimanente 86% sia nei supermercati italiani sia nei negozi etnici del proprio Paese d’origine.

Un aspetto culturale che rende difficile stimare le porzioni di cibo tradizionale consumate dai pazienti è il fatto che il 42% dei pazienti consuma i cibi tradizionali con le mani. Un ulteriore punto critico riguarda la stima dell’introito di energia e nutrienti perché solo il 40% dei pazienti utilizza la bilancia per pesare.

Discussione

Varie sono le criticità emerse in tutti gli ambiti della pratica clinica del dietista e in tutte le fasi del processo di assistenza nutrizionale: valutazione e intervento nutrizionale; monitoraggio a breve e a lungo termine.
1) Barriere linguistiche. Nella presa in carico del paziente straniero, la relazione terapeutica è complicata dalle barriere linguistiche, anche nei casi di lunga permanenza nel nostro territorio. La capacità di comprendere le informazioni è pregiudicata dalla scarsa conoscenza della lingua italiana: vi è uno stretto collegamento tra livello di scolarizzazione, status socioeconomico, condizioni di salute e capacità di fruizione dei servizi sanitari. Nei soggetti con bassa competenza linguistica si riscontrano maggiori difficoltà nella comprensione di informazioni scritte od orali, nell’adesione al piano terapeutico, ivi incluso il piano dietetico.
2) Storia dietetica. Nel trattamento nutrizionale dei pazienti con malattie croniche, la personalizzazione del piano dietetico è essenziale per promuovere la compliance e garantire l’effetto terapeutico. La stesura del piano nutrizionale richiede un’attenta valutazione delle abitudini alimentari attraverso la conduzione della storia dietetica, indispensabile per attuare un adeguato percorso di modifica e miglioramento delle abitudini alimentari, rispetto alla situazione clinica e alle esigenze/preferenze del paziente. La storia dietetica è inoltre un importante strumento pedagogico che supporta costantemente la relazione dietista-paziente.

È condizione indispensabile che la valutazione delle abitudini alimentari sia la più accurata possibile sia per gli aspetti qualitativi che quantitativi e fra i materiali utilizzati l’Atlante fotografico delle porzioni degli alimenti(12) risulta essere un supporto fondamentale e viene utilizzato di routine dai dietisti della UO di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica dell’AUSL di Modena. L’utilizzo di questo strumento ha evidenziato come la mancanza di un atlante fotografico delle porzioni degli alimenti etnici, in aggiunta alla carenza di tavole di composizione bromatologica delle preparazioni tradizionali, limiti l’accuratezza della valutazione nutrizionale. A tal fine, si rende necessaria un’integrazione, con l’inserimento delle porzioni e delle tipologie dei cibi etnici più rappresentativi per le varie comunità, come proposto nelle figure 3 e 4, che raffigurano rispettivamente tre diverse porzioni di un piatto tradizionale ghanese (ampesi) e di uno marocchino (couscous).
Aspetti fondamentali della storia dietetica che dovrebbero essere investigati in modo sistematico nel paziente migrante sono:
– regole alimentari religiose;
– tipologia di alimenti consumati nelle occasioni speciali (per es. festività);
– grado di integrazione e acculturazione alimentare (per es. consumo di cibi italiani);
– credenze su alimentazione e salute;
– approvvigionamento del cibo.
3) Regole alimentari religiose. Tra le regole alimentari religiose, grande importanza assume il digiuno durante il Ramadan, sia per il forte impatto emotivo sia perché rappresenta una forte criticità nella cura del diabete: secondo lo studio EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) il 43% dei soggetti con DM1 e il 79% dei soggetti con DM2 svolgono tale pratica, nonostante le possibili esenzioni(13). Nello specifico, i maggiori rischi associati al digiuno nel paziente diabetico sono ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi diabetica, disidratazione e trombosi. Risulta fondamentale conoscere le regole nutrizionali relative al Ramadan, in modo da elaborare un piano dietetico che permetta di affrontare le notevoli modifiche apportate alle consuete abitudini alimentari: digiuno lungo circa 18 ore, pasti dal contenuto calorico spesso elevato e ravvicinati nella fascia serale-notturna, eventuale scorretta distribuzione dei carboidrati e dei nutrienti in relazione alla terapia farmacologica.
4) Valore simbolico dei cibi tradizionali. Dall’analisi degli aspetti qualitativi delle abitudini alimentari, è stato evidenziato il valore centrale del cibo nei processi migratori: conservare i sapori e gli odori del proprio Paese mantiene in vita il legame con la propria terra e la propria cultura, ricrea sentimenti di appartenenza e di identità e alcuni piatti acquisiscono un forte valore simbolico, nonostante i cambiamenti che le condizioni socio-economiche e il livello di acculturazione della persona possano provocare modifiche nello stile alimentare. Alcuni alimenti con importante valore culturale sono il tè alla menta per i pazienti provenienti dal Marocco, bevuto dopo il pasto o al pomeriggio, e in genere servito con dolci; olio di palma per i pazienti dal Ghana; panna acida per i pazienti dalla Romania; latte di cocco per i pazienti provenienti dalle Filippine e dallo Sri Lanka. Al riguardo, si riscontrano alcuni problemi nutrizionali derivanti dal consumo frequente di particolari alimenti etnici, in particolare nel caso di pazienti con diabete: tè zuccherato e dolci prevalentemente nei pazienti marocchini; alimenti ad alto indice glicemico nel caso di pazienti ghanesi (fufu a base di fecola di patate o derivati di mais raffinati, patate).

5) Competenze culturali. Criticità relative alle competenze culturali sono le seguenti: inadeguata conoscenza degli alimenti etnici, dei loro ingredienti e delle modalità di preparazione; carenza di adeguati strumenti per la stima dell’introito di energia e nutrienti. Sia nella fase della valutazione delle abitudini alimentari sia in quella dell’intervento nutrizionale, lo sviluppo di adeguate competenze culturali consente di migliorare l’efficacia delle prestazioni e del grado di soddisfazione del paziente.

La nostra esperienza supporta la posizione dell’AND, che ritiene le competenze multiculturali un requisito fondamentale per i professionisti dietisti impegnati in ambito clinico. Essi si inquadrano all’interno del Nutrition Care Process and Model (NCPM)(14), un metodo sistematico di soluzione dei problemi che i professionisti della nutrizione dovrebbero utilizzare per assumere decisioni, affrontare problematiche relative all’alimentazione dei pazienti, fornire un’assistenza nutrizionale sicura, efficace e di alta qualità, il cui nucleo centrale è la relazione terapeutica.

Conclusioni

Le cartelle dietetiche e i questionari somministrati ai pazienti stranieri hanno evidenziato gli aspetti più critici all’interno della relazione d’aiuto e in particolare il carico simbolico e culturale associato all’alimentazione della terra d’origine.

L’utilizzo di materiale visivo, come un atlante fotografico degli alimenti etnici, può in parte aggirare le barriere linguistiche e permettere di effettuare un approccio educativo con i pazienti stranieri: la visualizzazione dei principali piatti tipici e delle varie porzioni è di supporto al rinforzo di messaggi “positivi” riguardo al controllo delle porzioni stesse e al mantenimento delle tradizioni, per quanto possibile.

A tale scopo sono state raccolte, con la collaborazione dei pazienti, informazioni sui cibi etnici maggiormente

diffusi, gli ingredienti principali e i metodi di preparazione. Le informazioni disponibili ci hanno consentito di costruire un database da utilizzare per conoscere i piatti tradizioni principali delle varie culture e adeguare il trattamento dietetico alle esigenze “uniche” del paziente che il dietista ha in cura.

L’atlante fotografico delle porzioni degli alimenti attualmente in uso, anche se elaborato sulla base delle tradizioni alimentari italiane, consente di riconoscere molti dei cibi comunemente consumati dai pazienti stranieri (preparazione a base di carne o pesce, basi amidacee come riso e farina di mais, frutta e verdura), ma è necessaria un’integrazione con i piatti tradizionali di ogni nazionalità.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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