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Editoriali

La retinopatia come predittore di rischio cardiovascolare

Dicembre
2008
prof. Massimo Porta
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Formazione e qualità delle cure Un equilibrio difficile tra arte e scienza partendo dal diabete

Settembre
2008
V. Miselli
Negli ultimi anni la ricerca scientifica e la formazione continua hanno aderito quasi senza condizioni alle teorie legate alla evidence based medicine (EBM). Si sono moltiplicati studi che prevedono protocolli rigidi, selezioni precise e accurate; un trial deve essere giustamente randomizzato e controllato; una policentrica deve garantire standard e ripetitività; la programmazione di uno studio clinico richiede un grande sforzo e spesso mesi di lavoro. I costi di uno studio sono così elevati che molto raramente possono essere sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale e si creano condizioni per un finanziamento che parte dall’industria farmaceutica o direttamente o attraverso Fondazioni collaterali. Si moltiplicano poi le metanalisi costruite a tavolino secondo schemi precostituiti e apparentemente inattaccabili.
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Insulina orale per la prevenzione del diabete di tipo 1

Giugno
2008
E. Bosi
Il diabete di tipo 1 è causato da un processo autoimmune di distruzione selettiva delle cellule beta all’interno delle isole pancreatiche1. Benché l’eziologia della malattia rimanga ancora non identificata, molti aspetti patogenetici sono stati chiariti nel corso degli ultimi anni, arrivando a definire, almeno per sommi capi, la storia naturale della malattia nella sua fase preclinica. L’elemento di maggiore rilievo è l’evidenza di una lunga fase di incubazione che precede l’insorgenza clinica del diabete, durante la quale il processo di autoimmunità viene indotto e matura progressivamente. Questa incubazione inizia quasi sempre nella prima infanzia e può durare anche decenni prima di condurre all’iperglicemia e alle manifestazioni associate di insulino-deficienza. Il lungo periodo prodromico del diabete di tipo 1 decorre in modo totalmente asintomatico, ma è riconoscibile per la presenza nel sangue di autoanticorpi diretti contro antigeni delle cellule beta pancreatiche, che possono pertanto essere utilizzati come marcatori per la predizione della malattia. Infatti, grazie alla misurazione degli anticorpi anti-insulina, anti-GAD, anti-IA2, in aggiunta ai classici ICA e nel prossimo futuro anche agli anti-ZnT8 recentemente scoperti, è possibile valutare con estrema accuratezza il rischio reale di sviluppo futuro del diabete di tipo 1 in persone non affette, ma potenzialmente a rischio
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Quanto è rilevante l’associazione fra ipogonadismo maschile e sindrome metabolica?

Marzo
2008
F. Santeusanio
Negli ultimi anni l’attenzione è stata rivolta con crescente interesse alla frequente associazione di ipogonadismo maschile e sindrome metabolica e alle possibili implicazioni di ordine diagnostico e terapeutico che ne possono derivare. Alcuni hanno proposto il termine di “sindrome metabolica ipoandrogenica” per definire tale associazione, altri suggeriscono addirittura di aggiungere l’ipogonadismo alle componenti cliniche tipiche della sindrome metabolica2. Questa viene considerata come una costellazione di vari fattori di rischio cardiovascolare, quali obesità addominale, insulinoresistenza, intolleranza ai carboidrati o diabete mellito, ipertensione arteriosa, dislipidemia e microalbuminuria. La sindrome metabolica, che riconosce un denominatore comune nella insulino-resistenza, ha una elevata prevalenza nella popolazione maschile soprattutto dopo i 60 anni e la sua incidenza è risultata in forte aumento negli ultimi anni. Parallelamente con l’età diminuisce anche la funzione gonadica maschile. Le concentrazioni di testosterone totale e libero (o bioattivo) si riducono a partire dalla terza decade di vita rispettivamente di circa l’1% e il 2% per anno, e una condizione di ipoandrogenemia si rileva nel 10% della popolazione maschile di età compresa fra i 40 e i 60 anni e nel 30% nella fascia di età fra i 60 e gli 80 anni3. L’ipoandrogenemia a sua volta favorisce un quadro clinico caratterizzato da obesità, riduzione della massa magra corporea, diminuzione del desiderio sessuale, osteoporosi, aumento della patologia cardiovascolare, declino delle funzioni cognitive e quindi compromissione della qualità di vita.
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Gli analoghi dell’insulina in pediatria

Settembre
2007
F. Cerutti
La diffusione di diabete mellito tipo 1 (T1DM) nella popolazione mondiale è in continuo aumento e pare interessare soprattutto le età più giovani. In Europa occidentale, per esempio, il trend di incremento della malattia è stato calcolato intorno al 6,3% nella fascia 0-4 anni rispetto al 3-4% delle età superiori1. Più della metà dei pazienti con T1DM esordito in età pediatrica è destinata a manifestare complicanze microangiopatiche dopo 12 anni dalla diagnosi, ma il tempo di comparsa della retino- e/o nefropatia sembra essere più breve nei bambini e adolescenti con compenso metabolico scadente nei primi 5 anni di malattia2,3. Queste osservazioni hanno portato, a partire dagli anni ’90, alla proposta di schemi di terapia multiniettiva con utilizzo delle insuline umane anche nei pazienti più giovani. La scelta del regime terapeutico è stata spesso fondata su convincimenti e abitudini soggettive; non deve sorprendere quindi se in studi di popolazione il valore medio di Hb glicata sia risultato superiore a quello ritenuto ideale dal DCCT. Nello studio multicentrico italiano MCDC attuato dal Gruppo di Studio Diabete della SIEDP, solo un terzo dei 3560 pazienti di età compresa tra 2 e 18 anni presi in esame avevano un livello di HbA1c accettabile, nonostante che più dell’80% seguisse schema di terapia multiniettiva.
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Glitazoni e rischio cardiovascolare: una valutazione basata sull’evidenza

Settembre
2007
G. Riccardi
Il 21 maggio di quest’anno il New England Journal of Medicine, una tra le più prestigiose riviste di medicina a livello mondiale, ha pubblicato in versione elettronica (seguita dopo un mese circa anche dalla versione cartacea) una metanalisi di Nissen e Wolsky che, avendo valutato tutti i dati disponibili raccolti negli studi registrativi, riportava un aumentato rischio di infarto del miocardio in pazienti diabetici di tipo 2 trattati con rosiglitazone in confronto a pazienti trattati con altri ipoglicemizzanti orali o placebo1. Questa pubblicazione suscitava una vasta eco non solo nel mondo della diabetologia ma anche sulla stampa “laica” sia perché il farmaco è largamente utilizzato nella terapia del diabete tipo 2 sia perché l’incremento di rischio non era per nulla triviale (+ 40% circa); c’erano, quindi, fondati elementi di preoccupazione e allarme, giacché un aumento del rischio cardiovascolare in seguito all’uso di un farmaco ipoglicemizzante in una popolazione già a elevato rischio di malattie cardiovascolari è un dato che certamente non può essere ignorato.
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Percorso assistenziale – Disease management

Giugno
2007
U. Valentini
I cambiamenti avvenuti negli ultimi anni nello stato assistenziale, e in particolare nella Sanità, sono dovuti alla riduzione delle risorse economiche e al conseguente rischio di limitare la qualità dell’assistenza e l’accesso alle prestazioni. La necessità di razionalizzare le risorse ha dato maggior importanza all’aspetto economico e questo, se mal interpretato, può far prevalere l’aspetto di mercato e di produttività nella Sanità; ne consegue il rischio di non erogare più un’assistenza etica e che soggetti estranei alla professione tendono a condizionare il comportamento del medico: politici, amministratori, utenti... Tale situazione si è presentata nella sua drammaticità negli USA dove l’aspetto economico ha talora spinto i professionisti, gli ospedali e gli enti assicuratori ad abbandonare le aree non convenienti, minacciando i valori di fondo della medicina, l’identità professionale ed etica del medico. Vi è anche una messa in discussione del ruolo del medico come tecnico indiscusso della Salute: all’aumento delle spese sanitarie si è unita la consapevolezza, largamente documentata dalla letteratura, delle rilevanti, talora inspiegabili, variazioni del comportamento dei sanitari di fronte a problemi simili.
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Rischio cardiovascolare e terapia ipolipemizzante.Quali criteri seguire tra linee guida,carte del rischio e note ministeriali?

Marzo
2007
A. Tiengo
La recente revisione della nota 13 del 10/1/2007 comparsa nella Gazzetta Ufficiale ravviverà sicuramente il dibattito su una tematica che negli ultimi anni ha coinvolto l’intero mondo del Sistema Sanitario Nazionale. La quantificazione del rischio cardiovascolare, l’introduzione delle carte del rischio, la prescrivibilità dei farmaci ipolipemizzanti e in particolare delle statine sono state oggetto di discussioni interminabili, di molteplici prese di posizione dei gestori del Sistema Sanitario Nazionale e delle comunità scientifiche, di incertezze e di turbamento dei medici di medicina generale e dei pazienti.
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Prevenzione del diabete di tipo 1: a che punto siamo?

Dicembre
2006
F. Bosi
La prevenzione del diabete di tipo 1 rappresenterebbe, se conseguito, un obiettivo di primaria importanza della medicina moderna. Il diabete di tipo 1 è infatti tra le malattie croniche più diffuse della nostra epoca, colpisce prevalentemente bambini e adolescenti, non è al momento guaribile, richiede il trattamento insulinico e il monitoraggio glicemico per tutta la vita ed è tuttora gravato da mortalità e morbosità inaccettabili. Inoltre, i costi legati alla cura della malattia e soprattutto delle sue complicanze pongono questa malattia tra le prime voci di spesa in tutte le società avanzate. Purtroppo, al momento questo obiettivo non è stato conseguito malgrado gli importanti sforzi prodotti dalla ricerca in questo settore, essenzialmente a causa della persistente ignoranza circa l’eziologia della malattia, presupposto indispensabile per la definizione di strategie efficaci di intervento. Tuttavia, pur rimanendo ignota l’eziologia, la progressiva identificazione dei meccanismi responsabili della distruzione della massa beta-cellulare ha da tempo reso possibile la messa a punto di strategie di prevenzione comunque fondate su un razionale patogenetico. Da oltre 20 anni sappiamo infatti che il diabete di tipo 1 è una malattia cronica autoimmune, caratterizzata da una lunga fase di incubazione asintomatica identificabile per la presenza in circolo di autoanticorpi contro antigeni delle isole pancreatiche
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Retinografia digitale: una metodologia ancora sottoutilizzata in diabetologia

Settembre
2006
M. Porta
Gli apparecchi per l’acquisizione di immagini digitali del fondo dell’occhio sono ormai disponibili da tempo per lo screening della retinopatia diabetica, anche in parecchi centri del nostro Paese. Più recentemente si è iniziato a sperimentare possibili soluzioni di trasmissione a distanza (telescreening) e di analisi automatizzata delle immagini, finalizzate alla diagnosi assistita della retinopatia. Qual è lo stato dell’arte, quali progressi sono stati compiuti negli ultimi anni e quali ostacoli ancora si oppongono alla diffusione di queste tecnologie alla pratica clinica quotidiana?
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Qualcosa è cambiato

Giugno
2006
V. Miselli
Per la verità il titolo originale del film premiato con l’Oscar award (miglior film, attore protagonista Jack Nicholson e miglior attrice Hellen Hunt) era “As good as it gets”: intraducibile con poche parole. Parla della difficoltà di cambiare, degli ostacoli alle modifiche comportamentali che sono profondamente radicati in ciascun essere umano. Fare un passo verso l’altro e verso il cambiamento è molto complesso e difficile al di sopra di ogni facile ottimismo. È dunque semplice per tutti dire che il diabete si può prevenire e curare con le modifiche allo stile di vita1 , ma non c’è accordo sulle modalità e sui programmi per attuare questo “statement” questa affermazione che tutti usano a tutti i livelli e in tutti i luoghi. Allora si ricorre a magiche soluzioni o a trasferimenti di teorie e si indica nella educazione, o meglio nella educazione terapeutica, la possibile (di nuovo “facile”) soluzione. Dopo il recente convegno “Therapeutic Patient Education 2006” tenutosi a Firenze in aprile è possibile fare un bilancio di quanto è accaduto in questi anni?
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Le controindicazioni all’uso della metformina: è tempo per una loro ridefinizione

Marzo
2006
F. Santeusanio
Le biguanidi fecero la loro comparsa come farmaci ipoglicemizzanti alla fine degli anni ’50, ma il loro impiego clinico fu messo in discussione dopo la pubblicazione nel 1976 dei risultati dello studio “University Group Diabetes Program” (UGDP) per i possibili effetti collaterali a esse attribuiti. Infatti, l’uso preferenziale della fenformina spesso a dosaggi eccessivi, e in particolare la segnalazione di casi di acidosi lattica durante il trattamento, avevano suggerito particolare cautela per questa classe di farmaci, che fu addirittura bandita da alcuni Paesi (USA e Canada)1 . Una serie di studi clinici condotti nei primi anni ’90 e le migliori conoscenze sui meccanismi di azione e sul profilo farmacocinetico, hanno riabilitato la metformina (MT), che oggi rappresenta il farmaco di prima scelta nella terapia del diabete di tipo 2 e della sindrome metabolica
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SINDROME METABOLICA: IL TEMPO È MATURO PER UNA VALUTAZIONE CRITICA

Dicembre
2005
M. PARILLO, G. RICCARDI
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GLP-1 E INCRETINO-MIMETICI: UNA NUOVA CLASSE DI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE DI TIPO 2

Settembre
2005
E. BOSI, A. DAVALLI, L. MONTI, P.M. PIATTI
Razionale per l’impiego di farmaci incretino-mimetici nella terapia del diabete di tipo 2. Nell’ambito della terapia del diabete di tipo 2 vi sono alcune problematiche al momento sostanzialmente irrisolte: la prima deriva dall’evidenza che la storia naturale evolve verso il progressivo peggioramento, indipendentemente dalla terapia che con il tempo diviene progressivamente più complessa. L’elemento patogenetico responsabile è il progressivo declino della funzione β-cellulare. Un ulteriore problema è rappresentato dal fatto che, all’infuori della metformina, tutti gli altri trattamenti si associano al progressivo incremento ponderale che a propria volta rappresenta un ulteriore elemento che contribuisce a rendere più difficile il controllo della malattia. Sarebbe pertanto auspicabile un trattamento con un forte razionale patogenetico in grado di opporsi alla naturale evoluzione del diabete di tipo 2. Un potenziale approccio in questa direzione potrebbe provenire da un’azione sull’asse gastro-entero-pancreatico, funzionalmente definito incretina, di recente rivalutato
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QUALI PASSI ABBIAMO GIÀ PERCORSO E QUALI ANCORA DOBBIAMO PERCORRERE NEL CAMMINO VERSO IL PANCREAS ARTIFICIALE?

Giugno
2005
P. DI BARTOLO
Oggi, grazie a interventi di educazione terapeutica sempre più mirati (1, 2) e alla disponibilità di strumenti terapeutici sempre più raffinati (3-7), molti pazienti riescono a gestire la terapia insulinica con grande abilità ed efficacia (1, 2). Pare, però, molto difficile se non improbabile mantenere per tutta la vita la capacità di interagire costantemente con le proprie glicemie, con il cibo e con le situazioni intercorrenti della vita, prendendo decisioni appropriate sulla modalità e sulla quantità d’insulina da somministrare. In altre parole, l’abilità di farsi carico del proprio diabete, una volta acquisita, è difficile da mantenere nel tempo e per questo, nell’attesa di una soluzione biologica “definitiva”, si è sempre cercato e si continuerà a ricercare una soluzione “meccanica”. Il pancreas artificiale. La definizione più semplice e immediata di pancreas artificiale (PA) è stata data dal Dr. David C. Klonoff, del Diabetes Technology & Therapeutics Research Institute di San Mateo in California. “Il pancreas artificiale è un device, portatile, costituito e contenente solo materiali sintetici, in grado di sostituire la funzione endocrina del pancreas rilevando in continuo la concentrazione ematica del glucosio e, quindi, determinando e infondendo la quantità di insulina necessaria”.
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LA TERAPIA DEL DIABETE DI TIPO 1 INSTABILE

Marzo
2005
F. BERTUZZI
Spesso il diabetologo incontra nello svolgimento della sua attività clinica pazienti per i quali risulta difficile ottenere un accettabile controllo glicemico. La maggior parte di questi casi è dovuta a errori del paziente nell’autocontrollo, nella gestione della terapia o a una scarsa informazione ricevuta dal curante se non addirittura a schemi terapeutici non corretti (1). Esiste tuttavia un sottogruppo di diabetici caratterizzati da una grave instabilità dei valori glicemici con frequenti e imprevedibili episodi ipoglicemici e/o chetoacidosici che non possono essere spiegati con errori del paziente o del diabetologo (2-6). In questi pazienti la qualità di vita decade in misura significativa, sia per la frequenza di eventi acuti e di numerosi ricoveri ospedalieri, sia per la comparsa precoce di complicanze croniche. Questa condizione clinica è stata definita diabete instabile (brittle diabetes per gli anglosassoni) (2-6).
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TERAPIA ANTIPERTENSIVA E DIABETE

Settembre
2004
A. TIENGO
Il progressivo incremento dell’incidenza del diabete tipo 2, osservato negli ultimi anni e ulteriormente previsto nei prossimi decenni, ha rivalutato il concetto della prevenzione e riaffermato l’importanza dei fattori di rischio ambientali. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato che il miglioramento dello stile di vita è in grado di ridurre nei soggetti a rischio l’incidenza del diabete di più del 50% (1, 2). Tra i fattori capaci di smascherare un diabete incipiente o di accelerare la storia naturale del diabete dalla ridotta tolleranza all’iperglicemia conclamata sono stati considerati i farmaci che possono interferire sul metabolismo del glucosio. Nella popolazione diabetica, accanto agli agenti ipoglicemizzanti, i farmaci più usati sono gli antipertensivi per i seguenti motivi: l’ipertensione arteriosa è presente in circa il 60-80% dei diabetici, il diabete tipo 2 e l’ipertensione arteriosa costituiscono due elementi fondamentali della sindrome metabolica, la prevenzione delle complicanze cardiovascolari è il principale obiettivo del trattamento del diabete e della sindrome metabolica.
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UN MODELLO DI CURA INTEGRATA PER IL DIABETE E LE COMPLICANZE CRONICHE A ESSO CORRELATE: IL “DISEASE MANAGEMENT” M. COMASCHI

Marzo
2004
M. COMASCHI
Le considerazioni che saranno descritte di seguito si fondano su un modo diverso di intendere l’organizzazione sanitaria, rispetto a quello attualmente utilizzato. Oggi, nel nostro Paese, come peraltro in numerosi altri Paesi del mondo sviluppato, la sanità è basata sul concetto di “erogazione di prestazioni”. Ciò comporta la presenza e/o la costituzione di numerose strutture diversificate per livelli e per competenze che, in ordine alle loro specificità, erogano al cittadino delle “prestazioni” in rapporto a presunti bisogni e in base alle richieste del cittadino stesso. Il medico di medicina generale e le strutture del Territorio (Distretto) coprono il fabbisogno delle cosiddette “cure primarie”, gli ospedali e le istituzioni a essi assimilabili coprono il fabbisogno dei successivi livelli di cura. La “prestazione” viene identificata come il “prodotto” dell’Azienda Sanitaria sottoposta alle leggi di un mercato virtuale, o, come è stato più correttamente definito, di un “quasi mercato”: il prodotto viene quindi monetizzato, al fine di identificare la capacità produttiva degli operatori e, soprattutto, sul prodotto si applicano le leggi economiche dell’efficienza. Questo tipo di sistema, in modo naturale, ha dato vita al proliferare di strutture sanitarie, che giustificano la loro presenza sulla base della competenza specialistica o addirittura dell’eccellenza nei vari campi della medicina e della sanità in generale. Ciò ha altrettanto naturalmente comportato una conseguente proliferazione di carriere di molteplici figure specialistiche la cui attività è strettamente settoriale e correlata al campo della competenza.
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