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Editoriali

Banche dati clinici per il miglioramento del processo di cura del diabete

Settembre
2013
S. Gentile
Le banche dati clinici (clinical database, CDB) rappresentano una forma strutturata di raccolta di dati clinici derivanti da vari setting assistenziali (ambulatoriale o ospedaliero) che ha raggiunto larga diffusione e che rappresenta attualmente una importante fonte di informazioni utili a scopo di ricerca clinica, farmacologica, assistenziale ed economica. Le CDB sono utilizzate in tutto il mondo, possono essere sistematicamente alimentate da cartelle cliniche informatizzate (electronic health record, EHR) che, a differenza di quelle cartacee, consentono automaticamente e direttamente la raccolta aggregata dei dati e il loro continuo aggiornamento nel corso del tempo e l’aumento del numero dei casi osservati e archiviati. Alcuni vantaggi pratici derivanti dall’uso di cartelle elettroniche sono evidenti e intuitivi. Oltre alla facilità di ricercare dati aggregati per aree, non solo di tipo clinico (patologie, dati di laboratorio, caratteristiche razziali ecc.), ma anche economicogestionali (tipo e numero di prestazione, farmaci, accessi, degenza ecc.), esistono evidenti vantaggi rispetto alle cartelle cartacee come per esempio per l’archiviazione, per spazi, personale e procedure di conservazione.
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Il significato della proteinuria: solo danno renale?

Giugno
2013
R. Trevisan
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Tecnologia e diabete oggi

Marzo
2013
M. Bonomo
”, Milano Corrispondenza: dott. Matteo Bonomo, SSD Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milano e-mail: matteo.bonomo@ospedaleniguarda.it G It Diabetol Metab 2013;33:1-3 Editoriale Tecnologia e diabete oggi La scelta redazionale di dedicare questo primo numero monotematico del GIDM a Diabete e Tecnologia non è certamente casuale, ma riflette il peso crescente che ormai da anni gli aspetti tecnologici hanno assunto nell’ambito della nostra disciplina, con la diffusione anche nella pratica clinica quotidiana di strumentazione a diverso livello di complessità. Perché di clinica, e soprattutto di gestione terapeutica, intendiamo parlare in queste pagine: che ci sia tecnologia nella diagnostica di laboratorio e strumentale collegata al controllo della malattia diabetica e delle sue complicanze è infatti un dato scontato, pure se va comunque rilevata la continua evoluzione in atto anche in questo campo. Concentrandosi dunque sulla clinica, un primo punto da chiarire è che cosa si intenda effettivamente per tecnologia applicata alla gestione della malattia diabetica. In realtà il campo è molto più vasto di quanto si pensi comunemente: si può dire che non vi sia oggi aspetto della pratica diabetologica dove non siano stati introdotti strumenti e devices destinati a essere utilizzati o dal diabetologo e dall’équipe curante o direttamente dal paziente stesso. È senz’altro tecnologia l’uso, diffusissimo, dei glucometri per l’automoni - toraggio (oltretutto con un netto miglioramento dell’accuratezza delle strisce reattive, funzioni sempre più complesse e, in molti casi, software molto sofisticati), così come lo è l’evoluzione delle “penne” da iniezione, ed è tecnologia la disponibilità di programmi informatici di supporto al conteggio dei carboidrati, oggi reperibili facilmente in rete e scaricabili su PC o come “app” per gli smartphone.
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Vitamina D e diabete mellito

Dicembre
2012
F. Cerutti, F. Cadario
La vitamina D (VD) è un secosteroide liposolubile presente in natura in due forme: l’ergocalciferolo (VD2), di provenienza vegetale, assorbito con la dieta e il colecalciferolo (VD3), di origine animale sintetizzato dalla cute per mezzo delle radiazioni ultraviolette a partire dal 7-deidrocolesterolo. Nell’uomo la VD deriva per l’80-90% dalla sintesi cutanea di VD2 e il restante 10-20% dall’apporto alimentare di VD2 e VD3, di per sé insufficiente per coprire il fabbisogno. I livelli circolanti della forma biologicamente attiva della VD, la 1,25-diidrossi-vitamina D [1,25(OH)2D], ottenuta per idrossilazione sequenziale in posizione 25 nel fegato e 1 nel rene, vanno incontro a variazioni stagionali correlate a fluttuazioni delle radiazioni solari UVB: il picco e il nadir dei livelli sierici si riscontrano rispettivamente in autunno e tardo inverno/primavera. Ogni processo che riduca l’assorbimento dei fotoni UVB a livello cutaneo, come creme solari o indumenti coprenti, interferisce sulla produzione di VD; a livello dei 42 gradi di latitudine la quantità di raggi UVB che attraversa lo strato di ozono è minima e di conseguenza la VD prodotta dalla cute in autunno-inverno è modesta. Uno stretto rapporto tra livelli di VD circolante e quantità di melanina nel tessuto cutaneo è stato osservato in indagini popolazionistiche: il fototipo 5/6 (pelle nera) ad alta concentrazione di melanina richiede per produrre la stessa quantità di vitamina D un tempo da 10 a 50 volte superiore di esposizione alla luce solare, rispetto a una persona con fototipo cutaneo chiaro 2 o 3.
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Il punto sulla standardizzazione dell’emoglobina glicata: perché da ottobre 2012 le nuove unità di misura

Settembre
2012
A. Lapolla, A. Mosca
Da molto, troppo tempo si parla della standardizzazione dell’emoglobina glicata e sembra che non se ne venga mai fuori… ma è davvero così? No, forse questo è veramente l’anno buono, e cercheremo di convincervi con alcune semplici considerazioni. La misura dell’emoglobina glicata (HbA1c) è considerata il “Gold Standard” per la valutazione del controllo glicemico nei pazienti affetti da diabete, soprattutto al fine di monitorare il controllo glicometabolico a medio-lungo termine. Tale prassi è il risultato di diversi studi clinici randomizzati, i più famosi dei quali sono il DCCT e l’UKPDS, i quali hanno provato che vi è una stretta correlazione tra il grado di controllo glicemico, valutato in base a una serie di misure dell’HbA1c, e il rischio dello sviluppo e della progressione delle complicanze croniche del diabete.
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L’automonitoraggio glicemico nel diabete di tipo 2 non trattato con insulina: il contributo dello studio PRISMA

Giugno
2012
F. Giorgino
Il ruolo dell’automonitoraggio della glicemia capillare (selfmonitoring of blood glucose, SMBG) nel paziente con diabete di tipo 2 non trattato con insulina è stato a lungo dibattuto e continua a essere al centro dell’attenzione della comunità scientifica. Qualche anno fa, alcuni studi di intervento, come per esempio lo studio DiGEM, non erano stati in grado di evidenziare l’utilità del SMBG nel diabete di tipo 2 non trattato con insulina1 e avevano anche sollevato alcune perplessità relativamente al rapporto tra costi ed efficacia nonché al possibile impatto negativo di questa procedura sulla qualità di vita della persona con diabete2. Tuttavia, già a partire dal 2009, attraverso un documento contenente specifiche raccomandazioni3, l’International Diabetes Federation (IDF) ha iniziato a proporre il SMBG come uno strumento della terapia globale del diabete di tipo 2, anche non insulino-trattato, nel senso di intenderlo quale parte integrante di un programma di educazione e di gestione terapeutica, utilizzato sia dal medico sia dallo stesso paziente per monitorare l’andamento della malattia e attuare modifiche dello stile di vita e della terapia, inclusa quella farmacologica, per il raggiungimento del miglior controllo glicemico
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Diabete Italia. Un incontro tra associazioni di volontariato e operatori sanitari per creare sinergie, scambio di informazioni ed esperienze – un’opportunità per il “mondo diabete”

Marzo
2012
U. Valentini
Il nostro Paese si trova nella peculiare situazione, forse unica al mondo, di avere una legge a tutela dei diritti delle persone con diabete mellito (legge 115/1987)1, possedere una vivacità culturale espressa da una ricerca scientifica riconosciuta a livello internazionale come una delle più prestigiose e una rete di centri di assistenza considerata tra le meglio organizzate. Inoltre è ricco di un terzo settore impegnato in un’opera di assistenza capillare sul territorio. Queste diverse condizioni hanno creato le premesse per un’aggregazione di tutte le parti coinvolte nel gestire la malattia diabetica. Sin dall’inizio degli anni 2000, le Società Scientifiche di Diabetologia (Associazione Medici Diabetologi - AMD e Società Italiana di Diabetologia - SID) si sono attivate per promuovere un grande cambiamento culturale nella sensibilità generale e nell’assistenza alla persona con diabete, che ha determinato, nel 2002, la nascita dell’associazione Diabete Italia.
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Il futuro della diabetologia. Una prospettiva storica

Dicembre
2011
M. Porta
Gli anni trascorsi nel Comitato di Redazione del Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo mi hanno dato modo di osservare da vicino il grande fermento in atto nella diabetologia, con l’introduzione di criteri diagnostici basati sull’emoglobina glicata e la sua standardizzazione, tecnologie per la misurazione sempre più rapida e precisa della glicemia in point-of-care e in continuo, nuove classi di farmaci che, pur con incidenti di percorso, vanno ad arricchire il nostro armamentario terapeutico. Prosegue, anzi ferve, la ricerca per bioingegnerizzare beta-cellule immunocompatibili, capaci di sopravvivere a lungo o indefinitamente nell’organismo del ricevente e di produrre insulina on demand senza proliferare incontrollatamente. Altrettanto attivo il lavoro per sviluppare sistemi ad ansa chiusa, capaci di coniugare sensori e pompe di infusione in un pancreas artificiale portatile. Anche la genetica del diabete di tipo 1 e 2 viene studiata con l’obiettivo di arrivare un giorno a identificare gli individui a rischio, sui quali attuare adeguati interventi di prevenzione e/o terapie farmacologiche personalizzate.
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Il problema dell’adesione alla terapia in una malattia cronica come il diabete

Settembre
2011
V. Miselli
Sebbene la maggior parte della ricerca si sia concentrata sull’aderenza alla terapia farmacologica, il concetto di “adesione” comprende anche comportamenti riguardanti la salute che vanno oltre le prescrizioni farmaceutiche. L’OMS nel 2001 ha stabilito che la definizione di adesione (allora si usava più spesso il termine compliance) come “la misura in cui il paziente segue le istruzioni del medico” era un utile punto di partenza, ma il termine “istruzioni” implica che il paziente sia un passivo destinatario di pareri e consigli, mentre l’approccio alla malattia cronica richiede un’attiva collaborazione nel processo terapeutico. In particolare, è stato riconosciuto che l’adesione a qualsiasi regime terapeutico riflette un comportamento legato alle condotte di salute: cure mediche, assumere farmaci in modo appropriato, rispettare gli appuntamenti di follow-up, mettere in atto opportune modifiche comportamentali, curare l’igiene personale, autocontrollarsi la glicemia, l’abolizione del fumo, programmare una gravidanza, avere abitudini alimentari scorrette e insufficienti livelli di attività fisica sono tutti esempi di comportamenti legati alla buona o cattiva adesione alla terapia. L’OMS ha inoltre rimarcato che il rapporto tra il paziente e il medico (o altra figura professionale tipo infermiere, dietista ecc.) deve essere una partnership
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Strutturazione dell’automonitoraggio glicemico (SMBG): chiave di volta per il controllo dell’iperglicemia nel diabete tipo 2 non trattato con insulina?

Giugno
2011
E. Bosi, F. Giorgino
L’efficacia terapeutica del SMBG (acronimo di self-monitoring of blood glucose, ovvero automisurazione della glicemia ca - pillare da parte dei pazienti nel corso della vita quotidiana), è stata dimostrata nel diabete di tipo 11 e nel diabete di tipo 2 in terapia insulinica2, mentre manca ancora di una sicura evidenza per quanto riguarda il diabete di tipo 2 non trattato con insulina.
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La prevenzione della microalbuminuria: controllo glicemico o blocco del sistema renina-angiotensina?

Dicembre
2010
R. Trevisan
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che siano circa 180 milioni le persone in tutto il mondo affette da diabete mellito di tipo 2 con previsione che entro il 2030 i diabetici diventeranno 370 milioni1. Questa “epidemia” costituisce sicuramente un problema socio-sanitario globale, anche perché il diabete appare in età sempre più precoce: il diabete di tipo 2 si riscontra sempre più frequentemente anche in adolescenti. È stimato che la diagnosi di diabete a 40 anni di età si associa a una riduzione di più di 10 anni della spettanza di vita. Questo perché la durata del diabete è uno dei fattori principali che determinano l’occorrenza di complicanze micro- e macrovascolari. È pertanto ovvio che questa situazione comporterà un enorme costo socio-sanitario anche nei Paesi più avanzati. Tra le complicanze più temibili del diabete la nefropatia gioca un ruolo centrale. Circa un terzo delle persone affette da diabete mellito manifesta, nel corso della propria malattia, danni renali che non solo possono portare fino allo stadio terminale della nefropatia diabetica, ma anche a un netto aumento del già elevato rischio cardiovascolare associato alla malattia diabetica. Ormai in molti Paesi la maggior parte dei pazienti che giungono alla dialisi sono diabetici di tipo 2.
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Metabolic consequences of incorrect insulin administration technique: lypohypertrophy

Settembre
2010
S. Gentile
Sebbene il trattamento insulinico rappresenti la misura terapeutica più efficace per la cura del diabete mellito, non tutti i diabetici insulino-trattati raggiungono il target glicemico raccomandato dalle linee guida. Ciò può essere ascritto a vari fattori, come scarsa aderenza alla terapia farmacologica e/o incostante osservanza di stili di vita salutare, oppure regimi terapeutici non adeguati. Questi ultimi riguardano sia gli schemi insulinici sia un insufficiente addestramento sulle modalità di somministrazione di insulina. La procedura di iniezione dell’insulina è piuttosto semplice e per questo motivo rischia di essere poco considerata o affrontata superficialmente, nonostante sia ben noto come l’assorbimento dell’insulina differisca tra sedi anatomiche differenti, fatto che, oltre ad avere evidenti implicazioni pratiche, richiama l’attenzione dei clinici sulle conseguenze che possibili anormalità delle sedi in cui vengono praticate le iniezioni di insulina possono avere sul suo assorbimento e, di conseguenza, sulla sua farrmacocinetica.
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Web 2.0 e diabete: il nuovo web al servizio dell’aggiornamento del medico

Giugno
2010
E. Santoro
Negli ultimi tempi stiamo assistendo a una nuova rivoluzione nel campo della comunicazione attraverso internet1. Al web tradizionale, dove un autore pubblica i suoi contenuti destinati alla lettura da parte dei potenziali lettori presenti in rete, si sta affiancando un web più dinamico i cui contenuti sono frutto della collaborazione, della condivisione e della discussione tra più persone. Questa trasformazione è frutto dell’applicazione della tecnologia web 2.0 che ha la sua massima espressione nei social network come Facebook, YouTube e Twitter (Tab. 1). D’altro canto è proprio attraverso i social network e i social media (i nuovi strumenti di comunicazione basati su “piattaforme sociali” che vanno da Facebook a Twitter) che Barack Obama ha rivoluzionato la propria strategia di comunicazione nei confronti dei cittadini americani, portandolo a vincere le ultime elezioni presidenziali2. Il web 2.0 e i suoi strumenti stanno progressivamente facendo la loro comparsa anche in campo medico. Sono sempre più numerose le applicazioni che in questo ultimo anno hanno catalizzato l’attenzione degli operatori sanitari e della comunità scientifica. Ma cos’è il web 2.0 e cosa sono i blog, i podcast e i social network?
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Le prospettive dell’assistenza alla persona con diabete in Italia

Marzo
2010
U. Valentini
In queste pagine si riportano e analizzano le modalità con cui la Regione Lombardia intende affrontare la gestione del diabete di tipo 2, in particolare per quanto riguarda il coinvolgimento attivo ed efficace dei medici di medicina generale (MMG). La dimensione sempre più grave del problema diabete, la consapevolezza che un attento follow-up e un trattamento efficace possono migliorare lo stato di salute delle persone con diabete, hanno indotto il Ministero della Salute a inserire il diabete tra le priorità sanitarie su cui concentrare gli sforzi, promuovendo l’attuazione di progetti regionali per la gestione integrata della malattia diabetica (disease management), coordinati attraverso il progetto IGEA (integrazione gestione e assistenza). Il progetto IGEA nasce nel 2005 per creare una nuova modalità di cura del paziente diabetico, omogenea a livello nazionale, che si basa sull’integrazione tra medicina generale e medicina specialistica. Il disease management (di fatto sinonimo di percorso assistenziale) è la metodologia proposta dal progetto IGEA, in quanto permette di misurare l’intero processo di cura, di abbattere i compartimenti stagni, di identificare gli ambiti di miglioramento.
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Perché e come misurare l’emoglobina glicata

Dicembre
2009
A. Mosca
La misura dell’emoglobina glicata (HbA1c) nel sangue è da più di vent’anni il gold-standard per la valutazione del controllo glicemico nei soggetti diabetici. Infatti, dal momento della pubblicazione dei risultati dello studio del Diabetes Complications Control Trial (DCCT), sappiamo che livelli elevati dell’HbA1c aumentano il rischio delle complicanze microvascolari (e anche macrovascolari) e che quindi questo parametro viene utilizzato come target per guidare le scelte terapeutiche1. In particolare dallo studio DCCT è emerso che ogni aumento dell’1% nell’HbA1c è associato a un peggioramento della glicemia media di circa 35 mg/dl e gli attuali target terapeutici raccomandati dalla American Diabetes Association (ADA) indicano che l’obiettivo primario della terapia deve portare a un valore di HbA1c non superiore al 7%. Se invece l’HbA1c è costantemente superiore all’8% è opportuno che il trattamento terapeutico debba essere prontamente rivalutato. Altri Enti diversi dall’ADA, quali la International Diabetes Federation (IDF) raccomandano di raggiungere e mantenere valori di HbA1c inferiori a 6,5% per minimizzare il rischio delle complicanze2. Tale target a volte è difficile da raggiungere, sopratutto in soggetti anziani.
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Automonitoraggio glicemico (SMBG) nel diabete di tipo 2 non trattato con insulina: efficace o superfluo?

Settembre
2009
E. Bosi
La pratica della misurazione della glicemia su sangue capillare mediante strumenti portatili da parte degli stessi pazienti, comunemente denominata SMBG dall’acronimo di selfmonitoring of blood glucose, rappresenta una delle pietre miliari della terapia del diabete mellito. Sviluppatasi a partire dalla fine degli anni settanta del secolo scorso e perfezionata nel tempo grazie ai progressi delle tecnologie analitiche e informatiche, il SMBG costituisce uno strumento insostituibile nella gestione quotidiana del diabete. Lo studio di riferimento DCCT1 e la sua continuazione EDIC2, hanno dimostrato in modo non equivoco l’utilità del SMBG per il controllo glicemico del diabete di tipo 1 e la riduzione del rischio di sviluppare complicanze micro- e macrovascolari. L’utilità del SMBG nel diabete di tipo 1 e di tipo 2 in terapia insulinica è oggi unanimemente riconosciuta3 e il suo impiego è stato da tempo inserito in tutte le linee guida, comprese quelle dell’American Diabetes Association4. Analogo consenso non si è invece formato intorno all’impiego del SMBG nel diabete di tipo 2 non trattato con insulina, soprattutto in relazione ai risultati controversi riportati in letteratura. Considerati i costi del SMBG, già significativi per i sistemi sanitari dei Paesi sviluppati e addirittura proibitivi per quelli in via di sviluppo di recente investiti dalla pandemia del diabete, il tema dell’efficacia del SMBG e, conseguentemente, della sua utilità di impiego anche nel diabete di tipo 2 è oggetto di acceso dibattito tra le comunità medica e dei pazienti da un lato, e gli Enti pubblici e privati erogatori di prestazioni, dall’altro. Come sempre, la risposta al quesito non può che provenire dalle evidenze scientifiche, che tuttavia al momento appaiono contraddittorie a causa dell’intrinseca difficoltà a condurre studi appropriati su questa materia.
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Approccio terapeutico iniziale al diabete di tipo 2

Giugno
2009
F. Giorgino
Si discute da tempo su quale possa essere l’approccio terapeutico più corretto nei confronti del paziente con diabete di tipo 2 di recente insorgenza. Certamente, l’approccio globale prevede che venga posta attenzione a vari obiettivi terapeutici, che includono non solo la riduzione dei livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c), attraverso la correzione della glicemia a digiuno e postprandiale, ma anche il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, lipidi, fumo, microalbuminuria) al fine di ridurre gli eventi e la mortalità per cause cardiovascolari, la prevenzione delle complicanze microvascolari, nonché obiettivi più “moderni” e ambiziosi, quali per esempio la preservazione della funzione e della massa beta-cellulare con la finalità di impedire o rallentare la progressione della malattia. Il controllo del sovrappeso e l’attenzione alla compliance del paziente rappresentano ulteriori e importanti obiettivi della terapia.
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Monitoraggio glicemico continuo con lettura in tempo reale: rivoluzione in arrivo?

Marzo
2009
E. Bosi
Il recente lavoro del JDRF Study Group pubblicato sul New England Journal of Medicine ha portato all’attenzione di tutti il monitoraggio continuo della glicemia con lettura in tempo reale (continuous glucose monitoring system-real time, CGMS-RT) come nuovo strumento terapeutico del diabete di tipo 11: infatti, benché l’efficacia di questa procedura non sia stata dimostrata in tutte le fasce di età e malgrado lo studio sia stato criticato sotto molti aspetti, la conclusione che se ne può trarre è che l’introduzione del CGMS-RT nella routine clinica è realistica ed è prevedibile che avverrà in tempi brevi. Diversi elementi conferiscono a questo studio un’importanza particolare: non tanto i risultati, il disegno controllato e randomizzato o la conduzione multicentrica, già presenti in uno studio precedente che aveva dimostrato l’efficacia del CGMS-RT, anche se su un follow-up più limitato2; ciò che a questo studio conferisce una valenza speciale sono soprattutto il committente e la ribalta. Il committente è la JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation), principale organizzazione non governativa di supporto alla ricerca sul diabete, che attraverso il suo programma sul pancreas artificiale ha costituito il gruppo di studio e finanziato la sperimentazione clinica. La ribalta è il New England Journal of Medicine, la più prestigiosa rivista di medicina clinica, in grado di dettare la vita o la morte di una procedura come la CGMS-RT.
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