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RASSEGNE

Contraccezione nella donna diabetica

Beneventi F, De Maggio I, Lovati E
La prevalenza del diabete mellito sta drammaticamente aumentando in tutto il mondo; un numero sempre crescente di donne in età riproduttiva è affetto da diabete tipo 1 e tipo 2. L’accesso alla contraccezione e un’adeguata scelta prescrittiva risultano obiettivi fondamentali nella donna diabetica al fine di evitare i rischi associati alla mancata programmazione della gravidanza e nel contempo limitare gli effetti avversi legati alla contraccezione ormonale. Il clinico si trova ad affrontare condizioni complesse legate alle diverse fasi della vita della paziente: nelle giovani donne sia lo scarso compenso glicemico nel diabete tipo 1 sia l’aumento dell’incidenza del diabete tipo 2 legato al sovrappeso e all’insulino-resistenza; in età adulta e soprattutto in perimenopausa l’associazione tra i fattori di rischio cardiovascolare e tromboembolico legati all’età e le complicanze correlate alla durata della malattia diabetica. L’uso di contraccettivi ormonali combinati può essere considerato un’opzione sicura nelle donne con diabete non complicato e durata di malattia inferiore a vent’anni; in accordo con le linee guida internazionali, deve essere posta cautela nell’utilizzo di questo metodo in presenza di fattori di rischio cardiovascolare, severe complicanze microvascolari, obesità. La contraccezione intrauterina e l’impianto sottocutaneo sono caratterizzati dal minor rischio di eventi tromboembolici arteriosi e venosi.

La prevalenza del diabete mellito sta aumentando drammaticamente in tutto il mondo e rappresenta, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, un rilevante problema di salute pubblica.

Secondo le previsioni epidemiologiche effettuate dall’International Diabetes Federation, il numero globale dei soggetti affetti da diabete nella popolazione adulta è destinato ad aumentare da 285 milioni nel 2010 a 439 milioni nel 2030.

Questo trend riguarda prevalentemente il diabete tipo 2, in concomitanza con l’aumento dell’obesità, ma è stato comunque riportato un incremento dell’incidenza mondiale del diabete tipo 1, specialmente tra i bambini e gli adolescenti.

I dati italiani, pubblicati nell’annuario statistico ISTAT 2016, indicano che il diabete interessa il 5,3% della popolazione (5,4% dei maschi e 5,2% delle femmine), pari a oltre 3 milioni di persone. Queste preoccupanti considerazioni epidemiologiche pongono in evidenza il problema del sempre crescente numero di donne affette da diabete in età riproduttiva e di fronte alle quali il clinico si ritrova ad affrontare quotidianamente quadri complessi: dalle complicanze tipiche del diabete tipo 1 (scarso controllo glicemico, patologie cardiovascolari, renali, oculari e neurologiche) alle comorbidità caratteristiche del diabete tipo 2 (obesità, dislipidemia e patologie cardiovascolari) che, nel caso in cui si instauri una gravidanza, rendono questo evento a elevato rischio sia per la madre che per il feto.

Le principali complicanze ostetriche legate al diabete includono l’aborto spontaneo, sia precoce che tardivo, la morte endouterina fetale, il parto pretermine, il polidramnios, la patologia ipertensiva materna e la preeclampsia, la sproporzione feto-pelvica e l’aumentata incidenza di taglio cesareo. Inoltre, la gravidanza può accelerare il danno d’organo materno legato al diabete, quale la nefropatia e la retinopatia, o favorirne la comparsa.

Il feto e il neonato sono esposti a un maggior rischio di complicanze tra le quali malformazioni, macrosomia, distress respiratorio e ipoglicemia.

In particolare, l’incidenza di malformazioni nei nati da gravide con diabete preconcezionale oscilla dal 6 al 12% contro il 2-5% della popolazione generale. Le anomalie fetali maggiori sono la principale causa di mortalità feto-neonatale e dipendono da uno scarso controllo glicemico preconcezionale e nelle prime 5-8 settimane di vita intrauterina, momento cruciale per l’organogenesi. Valori materni di emoglobina glicata di 8,5% correlano infatti con una percentuale di malformazioni del 3,4% mentre, se i livelli salgono a 9,5%, la percentuale di malformazioni può arrivare al 22%. Qualsiasi organo può essere interessato, soprattutto il cuore e i tratti d’efflusso, il sistema nervoso centrale, il sistema cranio-faciale, l’apparato gastrointestinale, l’apparato muscolo- scheletrico e urogenitale, condizionando talvolta la vitalità embrio-fetale già nelle prime settimane di gestazione.

Un adeguato compenso glicemico pregestazionale e nelle prime settimane di gravidanza, espresso dal mantenimento dei target glicemici e dal raggiungimento di valori di emoglobina glicata inferiori a 6-6,5% si correla a migliori outcome materno-fetali.

Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, è l’iperinsulinemia fetale secondaria all’iperglicemia materna a essere responsabile dell’eccessivo accrescimento fetale sino alla macrosomia.

La pianificazione della gravidanza nella donna affetta da diabete mellito risulta quindi fondamentale al fine di evitare le complicanze materno-fetali correlate all’inadeguato controllo glicemico. Tra le cure preconcezionali, la promozione della contraccezione risulta il fondamento dell’educazione terapeutica che deve essere volta alla programmazione del concepimento e all’eventuale suo differimento sino a che non siano stati raggiunti ottimali valori preconcezionali di glicemia e di emoglobina glicata e le eventuali complicanze vascolari e metaboliche siano stabilizzate. Numerosi studi hanno dimostrato come le donne con diabete abbiano minore accesso al counselling contraccettivo e ai metodi contraccettivi. Lo studio condotto da Schwartz nel 2010 ha evidenziato come un terzo delle adolescenti diabetiche percepisca un limitato accesso alla contraccezione e il 43% ritenga che i metodi contraccettivi siano meno efficaci a causa della malattia. Inoltre è emerso come la donna diabetica utilizzi più spesso metodi contraccettivi non reversibili (sterilizzazione).

L’insufficiente educazione contraccettiva può anche essere spiegata dall’atteggiamento del team medico, in parte prevalentemente focalizzato sulla gestione della malattia diabetica, in parte ambivalente fra la necessità di contraccezione e il timore di potenziali eventi avversi a essa correlati. La sicurezza cardiovascolare e gli effetti sul metabolismo glucidico rappresentano la maggiore preoccupazione nella prescrizione del metodo contraccettivo.

Metodi contraccettivi

Metodi contraccettivi elencati per via di somministrazione

  • Contraccezione intrauterina: IUD al rame o medicato al levonorgestrel.
  • Contraccezione per os: combinazioni estro-progestiniche, progestinico (POP), contraccezione d’emergenza (progestinico o modulatore selettivo del recettore del progesterone).
  • Contraccezione transdermica: combinazione etinilestradiolo-norelgestromina.
  • Anello vaginale: combinazione etinilestradiolo-etonogestrel.
  • Impianto sottocutaneo: etonogestrel.
  • Metodi di barriera.

La Tabella I riporta una sintesi delle opzioni contraccettive disponibili in Italia distinguendo i metodi ormonali da quelli non ormonali.

Contraccettivi ormonali

Sin dal 1964, anno in cui l’etinilestradiolo è stato introdotto in commercio come metodo anticoncezionale, numerose formulazioni estro-progestiniche sono state studiate al fine di migliorarne i profili di sicurezza e di tollerabilità, soprattutto per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari, i parametri emostatici e il metabolismo lipidico.

L’etinilestradiolo (EE), presente nelle associazioni contraccettive al dosaggio di 30, 20 e 15 µg, è un estrogeno sintetico derivato dall’estradiolo, esercita un potente effetto stimolatore sulle sintesi epatiche, a carico degli elementi emostatici, lipidici e lipoproteici. In considerazione dell’introduzione dell’estrogeno naturale e dell’estradiolo valerato nelle combinazioni contraccettive orali in commercio in Italia, è interessante sottolineare come questi, a differenza dell’etinilestradiolo, esercitino una ridotta stimolazione delle sintesi epatiche, in particolare dei fattori emostatici, dell’angiotensinogeno e della SHBG. Gli effetti metabolici dei contraccettivi combinati dipendono dalla somma degli effetti dei due componenti.

La componente progestinica ha subito un notevole sviluppo negli ultimi decenni: oltre ai derivati del progesterone quali clormadinone acetato e nomegestrolo acetato, che presentano un profilo metabolico più favorevole sull’assetto lipidico e sull’insulino-sensibilità grazie alla loro attività progestinica e antiandrogenica, sono stati introdotti i progestinici di seconda e terza generazione, derivati del testosterone, caratterizzati da variabile attività androgenica residua. Le caratteristiche di androgenicità permettono al progestinico di antagonizzare, seppur in maniera variabile, gli effetti epatocellulari dell’etinilestradiolo; i progestinici a maggiore attività androgenica residua, quali il levonorgestrel, esercitano dunque modesti effetti sul rischio tromboembolico. D’altro canto, i progestinici di terza generazione, che includono il desogestrel e il gestodene, si distinguono per la minor attività androgenica limitando quindi gli effetti clinici e metabolici di tipo androgenico, tipici dei progestinici di seconda generazione.

Il drospirenone (DRSP), derivato dallo spironolattone, è l’unico progestinico ad attività antimineralcorticoide clinicamente significativa; questa azione si traduce nell’escrezione di acqua e sodio con effetti favorevoli sulla pressione arteriosa e sull’indice di massa corporea. Controlla inoltre l’aumento dell’angiotensinogeno legato all’azione dell’etinilestradiolo, quando a esso associato.

Il dienogest (DNG), derivato dal 19-nortestosterone, è un peculiare progestinico ad attività antiandrogenica senza effetti rilevanti sul metabolismo lipidico, sugli enzimi epatici, sui parametri emostatici e tiroidei.

Contraccezione e omeostasi glucidica

Una review del 2012 ha analizzato l’impatto dei contraccettivi ormonali sull’omeostasi glucidica nelle donne non diabetiche. Gli effetti metabolici risultano limitati e probabilmente influenzati dal tipo di progestinico, evidenziando un profilo metabolico migliore con le molecole più simili al progesterone naturale, e dal dosaggio della componente estrogenica. Dosaggi di etinilestradiolo inferiori a 35 µg non sembrano esercitare un’influenza negativa sulle concentrazioni plasmatiche di glucosio e sul profilo di secrezione dell’insulina nella popolazione generale.

La Cochrane Review del 2013 nella quale sono analizzati gli effetti della contraccezione ormonale e non ormonale nelle pazienti con diabete tipo 1 e 2 non evidenzia differenze nel fabbisogno giornaliero di insulina, nelle concentrazioni dell’emoglobina glicata e nella glicemia a digiuno dopo l’assunzione di contraccettivi ormonali combinati in pazienti con diabete tipo 1. Solo l’utilizzo di contraccettivi a elevata concentrazione estrogenica sembrerebbe avere un minimo effetto peggiorativo sull’omeostasi glucidica. Nella review si conclude comunque che le evidenze scientifiche sono ancora insufficienti per affermare che l’impatto metabolico sul metabolismo glucidico, lipidico e sulla comparsa e/o progressione delle complicanze diabetiche sia differente fra la contraccezione ormonale e la contraccezione intrauterina.

Contraccezione e omeostasi lipidica

Gli estrogeni inducono aumento dei livelli plasmatici di lipoproteine ad alta densità (HDL), diminuzione delle lipoproteine a bassa densità (LDL) e aumento dei livelli di lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) con conseguente aumento dei livelli di trigliceridi.

Il profilo lipidico plasmatico è influenzato dall’utilizzo dei contraccettivi combinati in base al dosaggio e al tipo di estrogeno e all’azione androgenica del progestinico.

I contraccettivi ormonali combinati contenenti l’associazione tra un progestinico meno androgenico ed estrogeno naturale potrebbero esercitare effetti più favorevoli sul metabolismo lipidico, valutato in base ai livelli di colesterolo HDL e LDL, rispetto alle combinazioni di etinilestradiolo con progestinici più androgenici.

Dal momento che la dislipidiemia è un connotato della sindrome metabolica e del diabete tipo 2 e si riscontra frequentemente in perimenopausa è necessario porre particolare cautela nella prescrizione dei contraccettivi combinati in presenza di queste condizioni anamnestiche e cliniche.

Contraccezione e rischio trombo-embolico

È noto come l’utilizzo di contraccettivi ormonali eserciti vari effetti sull’emostasi e possa aumentare il rischio tromboembolico. L’azione dei contraccettivi contenenti estro-progestinici dipende dalla somma algebrica dei due componenti. Gli estrogeni possono alterare la cascata della coagulazione causando un aumento di alcuni fattori procoagulanti e nel contempo una diminuzione dei livelli dei fattori anticoagulanti, in particolare della Proteina C. Come precedentemente illustrato, l’effetto del progestinico sul rischio di eventi vascolari risulta variabile e influenzato dalle caratteristiche farmacologiche dello stesso, che consentono di antagonizzare, in maniera variabile a seconda della maggiore o minore androgenicità, gli effetti pro-coagulanti dell’etinilestradiolo. Fra le donne affette da diabete tipo 1 e tipo 2, il rischio assoluto di complicanze tromboemboliche legato all’utilizzo di contraccettivi ormonali risulta superiore rispetto alla popolazione non diabetica comportando un’aumentata incidenza di stroke e di infarto miocardico. Questo rischio risulta comunque basso, con meno di 17 eventi per 1000 donne/anno indipendentemente dal metodo utilizzato. Dallo studio pubblicato da O’Brien nel 2017 non sono emerse significative differenze sul rischio di eventi avversi quali embolia polmonare, stroke e infarto miocardico nelle donne diabetiche che utilizzavano bassi dosaggi estrogenici (20 µg) rispetto a quelle che utilizzavano dosaggi estrogenici superiori a 30 µg. Inoltre non è stato riscontrato un incremento del rischio tromboembolico con l’utilizzo di progestinici antiandrogenici o parzialmente androgenici.

Per quanto concerne l’utilizzo della contraccezione con solo progestinico, il rischio di eventi tromboembolici risulta superiore per la formulazione orale rispetto al dispositivo intrauterino; tale differenza non si riscontra in donne di età superiore ai 35 anni. Inoltre, dalla comparazione tra l’utilizzo del solo progestinico e delle combinazioni estro-progestiniche, emerge un ridotto rischio tromboembolico con il solo progestinico sebbene i risultati siano statisticamente significativi solo per le donne più giovani.

Contraccezione e pressione arteriosa

Non ci sono specifici studi sul rapporto tra la terapia contraccettiva e i valori di pressione arteriosa nella popolazione generale. Gli effetti sono modesti anche se i contraccettivi combinati inducono ipertensione in meno del 5% della popolazione. La prevalenza di ipertensione risulta generalmente più alta in donne con diabete tipo 2 e anche nei casi di nefropatia nel diabete tipo 1.

L’identificazione della storia ipertensiva e la misurazione della pressione arteriosa sono requisiti essenziali da valutare prima della prescrizione di un metodo contraccettivo nella donna diabetica.

Via di somministrazione

La via di assunzione è di per sé una variabile importante in quanto, con le formulazioni per os, sia il circolo entero-epatico che il metabolismo intestinale, determinano ampie fluttuazioni nei livelli degli estro-progestinici. L’assunzione per via non orale (vaginale, transdermica e sottocutanea) non è condizionata da grosse variabili di assorbimento e, grazie al passaggio continuo degli steroidi attraverso la mucosa vaginale, la cute o il sottocute, è possibile utilizzare, per avere concentrazioni equivalenti circolanti, dosi inferiori rispetto a quelle per os.

Anello vaginale

Il vantaggio della somministrazione ormonale locale rispetto alla via orale risiede nelle peculiari caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di questa formulazione; l’etinilestradiolo è infatti rilasciato in maniera costante con livelli più bassi e più stabili di estrogeno e progestinico tali da incidere meno negativamente sull’insulino-sensibilità e sul profilo lipidico (livelli di colesterolo totale e HDL). Inoltre, le attuali evidenze in letteratura, non suggeriscono un differente rischio tromboembolico rispetto ai metodi contraccettivi per os.

Contraccezione transdermica

Sebbene le evidenze che la somministrazione transdermica aumenti il rischio tromboembolico nella popolazione generale non siano sufficienti, da un recente studio condotto su un’ampia popolazione di donne diabetiche, l’utilizzo della via transdermica risulta correlato a un aumentato rischio di eventi tromboembolici per cui non raccomandato in caso di coesistenza di fattori di rischio vascolare. Inoltre è necessario porre attenzione al fatto che, in caso di elevato indice di massa corporea, condizione frequente nelle pazienti affette da diabete tipo 2, l’efficacia contraccettiva del cerotto potrebbe risultare ridotta.

Impianto sottocutaneo

Nonostante i bassi livelli sistemici di progestinico, l’Etonogestrel, l’efficacia contraccettiva di questo metodo è assicurata grazie a un duplice effetto: inibizione dell’ovulazione e modificazione del muco cervicale. Da uno studio sugli effetti metabolici dell’impianto nelle donne diabetiche non sono emerse modificazioni del BMI, del fabbisogno insulinico e dei valori medi di emoglobina glicata, inoltre è stata osservata una riduzione del colesterolo sierico totale, dei trigliceridi e un aumento dei livelli di HDL. Anche il profilo vascolare non risulta modificato negativamente dall’utilizzo dell’impianto, all’opposto i valori di albuminuria risulterebbero ridotti dopo due anni di utilizzo.

Contraccezione intrauterina

Nonostante l’utilizzo del contraccettivo intrauterino (IUD) abbia un’elevatissima efficacia contraccettiva (tasso di gravidanza inferiore allo 0,2% se correttamente utilizzata) in Italia meno del 10% delle Pazienti utilizza questo metodo. Questo trend è ancora più evidente nella paziente diabetica; in alcuni studi pubblicati in passato si attribuiva infatti alle spirali un aumento dell’attività fibrinolitica a livello dell’endometrio, dell’incidenza di infezioni intrauterine e infiammazione pelvica, limitando il medico nella prescrizione.

I dati attuali, al contrario, non confermano il rischio aumentato di infiammazione pelvica nella paziente diabetica. Inoltre lo IUD, sia al rame sia quello medicato al levonorgestrel, non sembra modificare il profilo glicemico, valutato in termini di glicemia a digiuno, livelli di emoglobina glicata, fabbisogno giornaliero di insulina e il profilo lipidico dopo un anno di utilizzo in pazienti tra 39 e 50 anni.

Mentre i dati disponibili in letteratura circa l’utilizzo dello IUD nelle pazienti con diabete tipo 1 risultano rassicuranti, non sono ancora state adeguatamente studiate l’efficacia e la sicurezza dello IUD in caso di diabete tipo 2, nonostante l’incremento della prevalenza di questa patologia tra le giovani donne in età riproduttiva.

La contraccezione intrauterina rappresenta un’opzione contraccettiva sicura anche per quanto riguarda il profilo tromboembolico (3,4 eventi per 1.000 donne dopo un anno di utilizzo).

Scelta contraccettiva nella paziente diabetica

Al fine di preservare i criteri di efficacia, reversibilità, tollerabilità e facilità d’uso la scelta contraccettiva ottimale per la donna diabetica deve essere delineata in base alle preferenze della paziente, alla sua età, al tipo di diabete, alla durata della malattia e alla presenza di eventuali complicanze.

Un aspetto fondamentale del quale il clinico deve tenere conto nella prescrizione dei metodi contraccettivi è il tipo di diabete, al fine di personalizzare la scelta.

Attualmente le raccomandazioni internazionali circa la prescrizione dei metodi contraccettivi sono contenute nell’ultima versione del documento divulgato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). In particolare, l’OMS individua quattro classi di rischio stabilito in base alla condizione clinica della donna, includendo il diabete e le sue complicanze (Tab. II).

Contraccezione e diabete tipo 1

La popolazione femminile affetta da diabete mellito tipo 1 è spesso rappresentata da giovani donne che solitamente non hanno multipli fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, obesità, dislipidemia) ma presentano un caratteristico pattern endocrino di ipogonadismo ipogonadotropo, iperandrogenismo e policistosi ovarica. Il quadro endocrino è correlato al deficit di insulina, all’iperglicemia e all’effetto dell’insulina esogena sulle cellule della teca e della granulosa ovarica.

Nonostante la prevalenza di irregolarità mestruali conseguenti all’alterata steroidogenesi ovarica e al prolungamento della fase follicolare, l’ovulazione è presente: da ciò si evince la necessità di un adeguato controllo glicemico e di una adeguata contraccezione.

La possibilità di utilizzare un estro-progestinico, secondo le linee guida, si basa innanzitutto sull’età della donna e su quella di insorgenza della malattia, sull’assenza di complicanze, sul buon controllo metabolico e sui valori pressori. Per quanto riguarda l’insorgenza di complicanze, è necessario valutare il controllo metabolico e la durata di malattia: dai 7 ai 10 anni dopo la diagnosi un terzo dei soggetti con diabete insorto in età giovanile svilupperà microalbuminuria; invece il rischio di insorgenza di una retinopatia è molto basso anche dopo 10 anni di diabete in terapia insulinica esordito in età pediatrica. La presenza di lesioni arteriose pre-aterosclerotiche è relativamente frequente anche in soggetti giovani: un inadeguato controllo metabolico si associa alla riduzione acquisita della proteina C anticoagulante, a disfunzione endoteliale e a ipofibrinolisi. Per ottenere la riduzione del rischio arterioso in presenza di dislipidemia potrebbe essere indicato l’utilizzo di preparati con estrogeni naturali. La contraccezione a base di solo progestinico (per os, per impianto o intrauterina) esercita un minore impatto sul rischio venoso.

La prescrizione dei contraccettivi ormonali combinati richiede particolare attenzione in presenza di complicanze microvascolari o cardiovascolari e/o fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, ipertensione, fumo e durata della malattia superiore a 20 anni), condizione spesso caratteristica della paziente adulta. In particolare, sebbene l’inadeguato controllo glicemico non rappresenti da solo una controindicazione assoluta, l’associazione con un fattore di rischio limita grandemente l’uso dell’estroprogestinico sino alla sua esclusione in presenza di importanti complicanze degenerative (nefropatia con proteinuria, insufficienza renale, neuropatia, retinopatia attiva, cardiopatia). Come indicato nelle linee guida internazionali, in queste pazienti l’utilizzo del solo progestinico o dei contraccettivi non ormonali rappresenta una valida alternativa.

Contraccezione e diabete tipo 2

L’incidenza del diabete tipo 2 sta rapidamente aumentando in associazione con il sovrappeso e l’obesità anche nella popolazione di donne più giovani. L’uso di contraccettivi combinati dovrebbe tenere conto della frequente coesistenza di fattori di rischio cardiovascolare ed essere limitato in questi casi, prediligendo la contraccezione ormonale con solo progestinico, soprattutto nella formulazione sottocutanea o nello IUD medicato, o la contraccezione non ormonale anche nelle donne più giovani.

La scelta dell’estro-progestinico implica una strategia sistematica di monitoraggio del peso corporeo, del controllo glicemico, del profilo lipidico plasmatico e della pressione arteriosa.

È ancora aperto il dibattito in letteratura sulla potenziale diminuita efficacia della contraccezione ormonale nella donna obesa a causa dell’aumentato volume di distribuzione.

Contraccezione nella donna con storia di diabete gestazionale

Il periodo post-partum rappresenta il momento ottimale per incoraggiare la donna all’assunzione di metodi contraccettivi efficaci in quanto, come noto, un breve intervallo tra due gravidanze successive e la mancata programmazione della gravidanza possono essere associati a eventi materni avversi e outcome negativo della gravidanza. Risulta quindi di fondamentale importanza affrontare l’argomento contraccezione anche in questa delicata fase della vita della donna, specialmente nel caso in cui la gravidanza sia stata complicata dal diabete gestazionale. Questa patologia, che interessa circa il 10% delle gravidanze, espone dal 35 al 70% delle pazienti, alla possibilità di sviluppare il diabete tipo 2 nei 10-20 anni successivi. A questo proposito è emerso in letteratura il dibattito circa l’appropriatezza prescrittiva di differenti metodi contraccettivi in questa particolare condizione clinica. I dati recenti indicano che l’anamnesi di diabete gestazionale, in assenza di ulteriori fattori di rischio quali obesità, ipertensione o fattori cardiovascolari, non rappresenti una limitazione alla prescrizione di qualsiasi metodo contraccettivo. Da una revisione sistematica della letteratura nella quale sono stati inclusi i risultati di 14 studi, l’utilizzo di contraccettivi ormonali combinati non sembra influenzare il rischio di sviluppare diabete tipo 2 nelle donne con pregressa diagnosi di diabete gestazionale. È comunque necessario tenere in considerazione che, a causa dell’elevato rischio di eventi tromboembolici nell’immediato post-partum, l’utilizzo di contraccettivi combinati è controindicato nelle prime sei settimane dopo il parto, come raccomandato anche nella popolazione generale. Nelle prime settimane dopo il parto, così come durante l’allattamento, la contraccezione ormonale dovrebbe essere orientata verso l’utilizzo del solo progestinico.

Contraccezione d’emergenza

I rischi associati a una gravidanza non programmata nella paziente diabetica superano quelli, effettivi o teorici, associati all’assunzione dei metodi contraccettivi ormonali d’emergenza attualmente disponibili in commercio in Italia:

  • preparati orali progestinici contenenti levonorgestrel, da assumere 12/24 ore dopo il rapporto sessuale a rischio e non oltre le 72 ore;
  • preparati orali contenenti un modulatore selettivo del recettore del progesterone, l’ulipristal acetato, da assumere entro 12/24 ore e non oltre le 120 ore dal rapporto a rischio.

La contraccezione d’emergenza non farmacologica prevede il posizionamento di un dispositivo intrauterino al rame entro 48 ore dal rapporto a rischio. L’inserimento del dispositivo deve essere effettuato da un ginecologo ed è sconsigliato in caso di nulliparità.

L’informazione sulle modalità di accesso alle metodiche d’emergenza risulta fondamentale nell’educazione contraccettiva della paziente diabetica.

Conclusioni

Nonostante la necessità di pianificare la gravidanza, l’accesso alla contraccezione nella donna diabetica risulta comunque limitato rispetto alla popolazione generale. L’uso di contraccettivi ormonali combinati è possibile in assenza di complicanze. La contraccezione con solo progestinico rappresenta un’alternativa in caso di presenza di fattori di rischio, complicanze microvascolari e/o patologia cardiovascolare. Sono necessari studi prospettici sulla contraccezione nelle pazienti con diabete tipo 2, soprattutto in caso di obesità associata, e studi a lungo termine sugli effetti dei contraccettivi in presenza di complicanze degenerative.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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