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Prevenzione
CASO CLINICO

Quando l’ipercheratosi può riservare brutte sorprese: caso clinico

M. Gicchino - Università degli studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

Le ipercheratosi consistono in callosità che si possono sviluppare a carico dei piedi di qualsiasi individuo con l’utilizzo di calzature non adeguate. Tale condizione può risultare molto fastidiosa per i soggetti non diabetici, ma può rappresentare un vero e proprio pericolo per i pazienti diabetici, in quanto spesso viene sottovalutata con possibili conseguenze anche serie. Tale condizione, in realtà è un tentativo di difesa da parte della cute al fine di creare una protezione su quelle zone sottoposte a elevati carichi pressori, al fine di evitare che il tessuto cutaneo vada incontro a lesioni. Tale meccanismo tuttavia non è risolutivo, e se non si va a rimuovere la causa che ha determinato l’insorgenza dell’ipercheratosi, in soggetti diabetici e in determinate condizioni, si può arrivare alla vera e propria formazione di un’ulcerazione.

Infatti l’ipercheratosi a livello dei piedi determina un intenso dolore, particolarmente durante la deambulazione, proprio per il continuo sfregamento della zona del piede interessata con la scarpa, oppure a causa di un errato appoggio della pianta del piede. In soggetti con diabete, e in particolare con neuropatia diabetica periferica, complicanza cronica caratterizzata da una progressiva riduzione della sensibilità a livello di piedi e gambe, l’ipercheratosi può risultare molto pericolosa, infatti se trascurata può degenerare in una vera ulcerazione.

Storia clinica

Paziente di sesso femminile di 69 anni (M.C.), affetta da diabete mellito tipo 2 da circa 15 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali, obesa con stile di vita sedentario, ha riscontrato l’insorgenza di una ipercheratosi (callosità) avampodalica al piede destro, che le ha determinato dolore durante la deambulazione. Tale condizione è insorta lentamente con un iniziale fastidio fino a un vero e proprio dolore, appoggiando la zona del piede interessata. Ha così deciso di rivolgersi al suo medico di medicina generale che l’ha visitata e l’ha indirizzata presso l’ambulatorio del piede diabetico per un approfondimento diagnostico.

Esame obiettivo

Giunge alla nostra osservazione, per la prima volta in ambulatorio per la prevenzione e la cura del piede diabetico, la paziente affetta da diabete mellito tipo 2 con obesità di secondo grado, con un peso di 86 kg e un BMI di 35,8 kg/m2. Dalla raccolta anamnestica si evince una familiarità per diabete mellito e obesità (la madre ne era affetta). All’esame obiettivo si evidenzia un alluce valgo bilaterale con ipercheratosi avampodalica bilaterale prevalentemente a destra a carico della I testa metatarsale con ematoma sottocutaneo. Ai test per la valutazione della neuropatia periferica 1 2 si evince una lieve/moderata riduzione della sensibilità vibratoria al biotesiometro, con una marcata riduzione della sensibilità percettiva mediante monofilamento di Semmes Weinstein 10 g, e una lieve riduzione della sensibilità termica mediante Termoskin 2.0. Abbiamo indagato anche l’aspetto vascolare 2, mediante valutazione dei polsi periferici, che sono risultati normosfigmici, e mediante valutazione dell’indice ABI (Ankle – Brachial index) con valori nei limiti bilateralmente (1,1 a destra e a sinistra 1,08) 1 2.

Esami di laboratorio

Durante la visita, la paziente ha mostrato esami ematochimici, che evidenziano controllo glicemico non soddisfacente (emoglobina glicosilata di 59 mmol/mol con dosaggio standardizzato allineato IFCC, e una glicemia a digiuno di 145 mg/dl). I livelli di colesterolo erano nei limiti, gli indici di funzionalità renale nella norma. Si evidenziava, inoltre, lieve rialzo dei valori degli enzimi epatici, VES pari a 28 mm/h, PCR di 1,5 mg/dl, una lieve anemia, verosimilmente su base sideropenica, all’emocromo.

Diagnosi differenziale

La principale causa d’ipercheratosi è certamente l’utilizzo di calzature non idonee, che in pazienti con una alterata sensibilità periferica e con deformità dei piedi (quale ad esempio anche un alluce valgo, piede cavo o dita a griffe) possono causare sfregamenti e ispessimenti della cute fino all’insorgenza della callosità, che può degenerare in una vera e propria ulcerazione 3 4.

La callosità si sviluppa quale tentativo di difesa da parte dell’organismo che tenta di proteggere le zone cutanee sottoposte a maggior carico pressorio, per evitare danni ai tessuti. Tale meccanismo di difesa, tuttavia, è labile: se non si procede a ridurre il carico pressorio sulle zone ipercheratosiche, in pazienti con neuropatia periferica si possono sviluppare ulcerazioni 5 6.

Diagnosi

La diagnosi d’ipercheratosi è clinica e la si effettua sulla base dell’esame obiettivo. È buona norma valutare sempre la calzatura che il paziente utilizza, per accertare che la causa dell’ipercheratosi sia secondaria a un conflitto con la scarpa stessa 5 6.

Terapia

La paziente è stata trattata dal podologo presente nel nostro ambulatorio per la gestione del piede diabetico: dopo aver rimosso la callosità, il dolore è andato nettamente migliorando. Alla paziente sono stati poi prescritti dei plantari su misura e delle scarpe preformate con specifiche caratteristiche, al fine di tutelare il piede 2 7 (tomaia morbida, senza cuciture interne, della giusta misura, suola a bilanciere 7). La paziente, con iniziale neuropatia e lievi deformità, è stata informata sui potenziali rischi 4 e invitata a prendersi cura dei propri piedi 8, e chiamata a controllo ambulatoriale dopo 6 mesi, presentando un “rischio medio di ulcerazione” sulla base della classificazione del rischio 2, e le è stato suggerito di sottoporsi a controlli periodici presso il suo podologo di riferimento.

Controllo clinico

La paziente giunge a controllo ambulatoriale dopo circa 12 mesi dalla prima visita, nonostante le fosse stato prescritto un controllo a distanza di circa 6 mesi dalla visita precedente, lamentando dolore a livello del primo dito, in regione plantare, dove non solo si era formata nuovamente l’ipercheratosi, ma la callosità presentava una zona di macerazione e di infiammazione. Andando a rimuovere l’ipercheratosi, è emersa una lesione ulcerativa piuttosto estesa, infetta, con interessamento osseo a carico della I testa metatarsale. Tale quadro clinico ovviamente, con l’infezione che interessa le strutture ossee (osteomielite), rappresenta una condizione di altissimo rischio di amputazione della I testa metatarsale 2.

Discussione

La paziente in questione purtroppo è caduta nell’errore che spesso i pazienti diabetici commettono, ovvero quello di non seguire i consigli e le indicazioni che vengono rilasciate loro durante le visite. La signora non è tornata a controllo dopo 6 mesi, tempo necessario in base alla sua classe di rischio (Tab. I). Inoltre, durante la precedente visita le erano stati prescritti dei plantari specifici con calzature adeguate, che la paziente non si è mai procurata, continuando a svolgere tutte le sue attività con le stesse calzature che le avevano causato l’ipercheratosi.

Tale condizione insorta a causa di calzature non idonee può rappresentare un vero e proprio pericolo per la salute dei piedi. Infatti calzature inadeguate in presenza di neuropatia sensitiva, rappresentano le principali cause di ulcerazione del piede 2. Purtroppo il tasso di amputazioni maggiore e minore nei soggetti diabetici si mantiene elevato 1, sebbene in Italia sia stata registrata una graduale riduzione di questi interventi, ancora tanto si può e si deve fare per prevenire la formazione di ulcere, che se non ben gestite possono rendere necessaria l’amputazione 1. Per prevenire le ulcerazioni, e conseguentemente le amputazioni, è necessaria una stretta collaborazione tra lo specialista e il paziente 1. Il primo, infatti, dopo un’accurata visita e un’attenta valutazione delle eventuali complicanze (in particolare neuropatia e arteriopatia), procede all’eventuale prescrizione di calzature adeguate, al fine di proteggere i piedi del paziente. Inoltre, egli deve effettuare un’accurata educazione al paziente per informarlo su come prendersi cura dei suoi piedi8. Dall’altro lato, è il paziente che dovrebbe far tesoro delle indicazioni dello specialista al quale si è rivolto, ed è suo compito procurarsi i presidi necessari per la tutela dei suoi piedi.

Tabella I. Classificazione del rischio di sviluppo di ulcere.

Grado di rischio

Alterazione

Periodicità dei controlli

0 – Assente

Assenza di neuropatia e di AOCP

Ogni 12 mesi

1 – Medio

Presenza di neuropatia senza arteriopatia

Ogni 6 mesi

2 – Alto

Presenza di neuropatia o arteriopatia, con severe deformità dei piedi

Ogni 3 mesi

3 – Molto alto

Pregresse ulcerazioni/ amputazioni

Ogni 1-3 mesi

Bibliografia

1 Associazione Medici Diabetologi (AMD) – Società Italiana di Diabetologia (SID) – Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018.

2 Linee Guida dell’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) sulla prevenzione e management del piede diabetico: sviluppo di un consenso globale basato sulle evidenze, 2015.

3 Yazdanpanah L, Shahbazian H, Nazari I, et al. Risk factors associated with diabetic foot ulcer-free survival in patients with diabetes. Diabetes Metab Syndr 2018;12:1039-43.

4 Tang UH, Zügner R, Lisovskaja V et al. Foot deformities, function in the lower extremities, and plantar pressure in patients with diabetes at high risk to develop foot ulcers. Diabet Foot Ankle  2015;6:27593.

5 Arosi I, Hiner G, Rajbhandari S. Pathogenesis and treatment of callus in the diabetic foot. Curr Diabetes Rev 2016;12:179-83.

6 Pataky Z, Golay A, Faravel L, et al. The impact of callosities on the magnitude and duration of plantar pressure in patients with diabetes mellitus. A callus may cause 18,600 kilograms of excess plantar pressure per day. Diabetes Metab 2002;28:356-61.

7 Amemiya A, Okonogi R, Yamakawa H, et al. The external force associated with callus formation under the first metatarsal head is reduced by wearing rocker sole shoes. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2017:4487-90.

8 Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD001488.

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