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RASSEGNA DELLA LETTERATURA

Diabete a basso tenore di carboidrati e mortalità: commento di uno studio prospettico di coorte con meta-analisi

M.I. Maiorino, K. Esposito - Unità di Programma di Diabetologia, Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche, Neurologiche, Metaboliche e dell’Invecchiamento, Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli

Diete low carb e rischio di mortalità: c’è un’associazione?

Le diete a basso tenore di carboidrati o “low carb”, che prediligono un maggiore consumo di proteine o grassi, o entrambi, rappresentano una strategia per la riduzione del peso molto comune. In molti studi randomizzati e controllati, le diete low carb hanno sortito nel breve termine effetti benefici sulla perdita di peso e sul profilo cardio-metabolico 1-4. Meno conclusivi sono, invece, i dati sul rischio di mortalità associato al consumo delle diete a basso tenore di carboidrati, data la difficoltà di condurre studi su strategie d’intervento basate su regimi alimentari nel lungo tempo 5-9. Anche i risultati derivanti da larghi studi prospettici di coorte disegnati con lo scopo di valutare gli effetti delle diete low carb nel lungo termine non si sono rivelati dirimenti. Infatti, se da un lato una meta-analisi di studi condotti in Europa e nell’America del Nord ha evidenziato un’associazione tra mortalità e basso consumo di carboidrati, dall’altro il recente studio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), che ha incluso 135.335 individui di 18 differenti paesi dei cinque continenti, ha riportato un aumento del rischio di mortalità associato a un elevato intake di carboidrati 10. I principali limiti di questi studi riguardano la definizione del rischio di mortalità sulla base dell’assunzione della quantità di carboidrati specifica della popolazione studiata, riducendo la generalizzabilità dei risultati ottenuti; inoltre, molto spesso non si è tenuto conto dell’effetto potenziale associato alla fonte alimentare di carboidrati o alla sostituzione dei carboidrati con grassi o proteine di origine vegetale o animale.

Intake di carboidrati, salute e longevità: evidenze dallo studio ARIC

A far luce sull’annosa questione del rapporto fra assunzione di carboidrati e rischio di mortalità è la recente pubblicazione, sulla prestigiosa vetrina di Lancet Public Health, di un grande studio prospettico di coorte, frutto di un lavoro, fra gli altri, dei ricercatori dell’Università del Minnesota e della Scuola di Salute Pubblica di Harvard (Boston), e finanziato dal National Institute of Health 11.

Lo studio ha incluso 15 428 adulti di età compresa fra i 45 e 64 anni, in quattro diverse comunità statunitensi, che avevano risposto a un questionario alimentare all’arruolamento nello studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) (tra il 1987 e il 1989), e non avevano riportato un apporto calorico estremamente basso (< 600 kcal/die o < 500 kcal/die, per gli uomini e le donne, rispettivamente) o estremamente alto (> 4200 kcal/die o 3600 kcal/die, per gli uomini e le donne, rispettivamente). L’obiettivo dello studio, il cui outcome primario era definito dalla mortalità per tutte le cause, è stato quello di studiare l’associazione tra la percentuale di energia derivante dai carboidrati nella dieta quotidiana e la mortalità totale. I dati ARIC sono stati, quindi, combinati con quelli derivanti da sette studi prospettici multicentrici. Infine, i ricercatori hanno valutato se la sostituzione dei carboidrati con grassi e proteine animali o vegetali potesse modificare la mortalità totale.

Durante il follow-up di 25 anni (mediana) si sono verificati 6283 decessi nella coorte ARIC, a fronte dei 40.181 decessi in tutti gli studi di coorte esaminati. Dopo aggiustamento per le variabili confondenti, nella coorte ARIC, è stata riscontrata un’associazione a forma di U tra la percentuale di energia consumata derivante dai carboidrati (media ± sd 48,9% ± 9,4) e mortalità: una percentuale pari al 50-55% di energia derivante da carboidrati risultava associata al più basso rischio di mortalità. Nella meta-analisi di tutte le coorti (per un totale di 432.179 partecipanti), il consumo di una quota di carboidrati inferiore al 40% dell’introito calorico giornaliero, così come il consumo di una quota di carboidrati superiore al 70% dell’introito calorico giornaliero, erano associati a un aumento del rischio di mortalità di circa il 20% rispetto a un’assunzione moderata di carboidrati, in modo coerente con l’associazione a forma di U. Tuttavia, il rischio di mortalità era più alto quando i carboidrati venivano sostituiti dai grassi o proteine di derivazione animale (HR 1,18, 95% CI 1,08-1,29), ed era più basso quando i carboidrati venivano sostituiti da grassi o proteine di origine vegetale (HR 0,82, 95% CI 0,78-0,87), suggerendo che la derivazione dei diversi macronutrienti potesse esercitare un’influenza sul rischio di mortalità associato all’intake di carboidrati.

“In medio stat virtus”

La prima importante conclusione di questo studio risiede nella conferma dell’associazione a “U” fra intake giornaliero di carboidrati e rischio di mortalità: diete molto povere di carboidrati (< 40% dell’introito calorico giornaliero) o molto ricche di carboidrati (> 70% dell’introito calorico giornaliero) si associano, nel lungo termine (oltre due decadi di follow-up) a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause. Quest’associazione si confermava in tutte le popolazioni studiate, indipendentemente da fattori di ordine geografico o socio-economico: tanto in Europa o nell’America del Nord, dove il consumo di carboidrati non si spinge oltre il 50% dell’introito calorico quotidiano, quanto in Asia o in alcuni paesi in via di sviluppo, dove solitamente si consuma una quota di carboidrati superiore al 60% dell’introito calorico quotidiano. Al contrario, la più lunga aspettativa di vita si registra nelle popolazioni caratterizzate da livelli di assunzione di carboidrati pari al 50-55% dell’introito calorico quotidiano: dunque, non troppo, né troppo poco 12. Pertanto, il modello alimentare più strettamente correlato alla longevità è quello caratterizzato da un moderato consumo di carboidrati.

Cosa al posto dei carboidrati?

Nello studio, l’associazione tra consumo di carboidrati e mortalità viene modificata dalle qualità alimentari assunte in luogo dei carboidrati: le diete a basso tenore di carboidrati che prediligevano grassi e proteine animali (agnello, manzo, maiale e pollo) erano associati a una mortalità più elevata; di converso, quelle che favorivano l’assunzione di proteine e grassi vegetali (noci, burro di arachidi e pane integrale) erano associati a una minore mortalità. Dovendo restringere la quota calorica proveniente dai carboidrati, dunque, meglio sostituirla con cibi di origine vegetale, piuttosto che con grassi e proteine di origine animale, per promuovere l’invecchiamento in salute.

Conclusioni

Pur con i limiti espressi dalla sua natura osservazionale, che costituisce un’evidenza meno solida rispetto a quella offerta da un trial clinico, questo studio ci lancia il seguente messaggio: per vivere a lungo bisogna fare uso moderato di carboidrati, portando la quota assunta al 50-55% del consumo calorico quotidiano. Inoltre, assumere proteine e grassi derivati da fonti vegetali conferisce un ulteriore vantaggio, in termini di longevità, quando si rende necessario restringere l’intake quotidiano di carboidrati.

Bibliografia

1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41.

2 Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:306-14.

3 Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:285-93.

4 Naude CE, Schoonees A, Senekal M, et al. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e100652.

5 Nilsson LM, Winkvist A, Eliasson M, et al. Low-carbohydrate, high-protein score and mortality in a northern Swedish population-based cohort. Eur J Clin Nutr 2012;66:694-700.

6 Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE, et al. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98.

7 Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E, et al. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74.

8 Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P, et al. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81.

9 Noto H, Goto A, Tsujimoto T, et al. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One 2013;8:e55030.

10 Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2050-62.

11 Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health 2018;3:e419-28.

12 Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, et al. More sugar? No, thank you! The elusive nature of low carbohydrate diets. Endocrine 2018;61:383-7.

https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(18)30135-X/fulltext

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