Ricerca archivio avanzata

Ricerca avanzata

giornale italiano di diabetologia e metabolismo

CERCA CHIUDI
Complicanze
RASSEGNA

Terapia dell’arteriopatia cronica ostruttiva periferica nel paziente

 M.C. Fascione1, R. Galiero2, F.C. Sasso2  - M.C. Fascione1, R. Galiero2, F.C. Sasso2 - 1 ASST Nord Milano, Cinisello Balsamo, Ospedale Bassini, Milano; 2 Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, Napoli

L’arteriopatia periferica (PAD) può essere definita come l’aterosclerosi degli arti inferiori ed è spesso associata con patologia aterosclerotica in altri distretti come quello cardiovascolare. La presenza di diabete mellito nel paziente affetto da PAD si associa a una prognosi peggiore un aumentato rischio cardiovascolare. I meccanismi con cui il diabete induce o peggiora la prognosi della PAD sono molteplici e includono processi infiammatori, disfunzioni di vari tipi cellulari all’interno della parete vascolare, promozione della coagulazione e inibizione della fibrinolisi. Questo articolo propone una sintesi di tutti i meccanismi molecolari implicati nell’evoluzione dell’arteriopatia periferica nel paziente diabetico.

PAD e DM

L’arteriopatia periferica è una patologia caratterizzata da stenosi o occlusioni arteriose, risultante in una graduale riduzione della distribuzione di sangue agli arti inferiori. Il diabete mellito (DM) è associato a un incremento del rischio d’insorgenza dell’arteriopatia periferica (PAD) 1. Insieme DM e PAD accrescono la probabilità di eventi cardiovascolari maggiori ed eventi avversi agli arti inferiori, di patologie cerebrovascolari, incidendo negativamente su qualità di vita, disabilità, aumento di morbilità e mortalità. L’obiettivo terapeutico della malattia arteriosa periferica diabetica è la riduzione della sintomatologia, il miglioramento della perfusione, il contenimento dell’area ischemica.

Terapia medica e modifica dello stile di vita

Le modifiche dello stile di vita e la terapia medica agiscono sulla correzione dei fattori di rischio modificabili.

L’interruzione del fumo agisce positivamente sulla walking distance (WD), soprattutto se associata a regolare esercizio fisico 2.

L’assunzione di statine non solo riduce l’incidenza di eventi avversi cardiologici e agli arti inferiori, ma accresce il tempo libero dal dolore e permette di massimizzare la distanza percorsa. Per i pazienti con DM e PAD è consigliabile la prescrizione di statine ad alta intensità al massimo dosaggio tollerato (rosuvastatina da 20 a 40 o atorvastatina da 40 a 80), in quanto riducono il rischio di amputazione e mortalità, effetto non provato per altri farmaci ipolipemizzanti 3 2.

Il controllo dell’ipertensione è ampiamente raccomandato, sebbene non sia stata provata la superiorità di classe nel controllo dalla PAD 2.

Non è chiaro se un controllo glicemico aggressivo possa ridurre gli eventi avversi cardiovascolari nei pazienti con PAD e DM. Recentemente una meta-analisi (con basso livello di evidenza) ha evidenziato una riduzione del 35% del rischio di amputazione agli arti inferiori in pazienti con diabete mellito tipo 2 (DM2), con controllo intensivo rispetto a quelli con controllo meno rigido, ma nessun effetto è stato osservato sulla patologia ischemica 4. Il PROactive ha mostrato un’associazione non significativa tra l’uso del pioglitazone e un maggior successo nella rivascolarizzazione 5. Nel BARI-2D è stata evidenziata una minore incidenza di PAD tra i pazienti in terapia insulino-sensibilizzante (metformina e tiazolinedioni) 6. Pur avendo mostrato riduzione di eventi cardiovascolari, il riscontro di PAD durante trattamento con gli agonisti del GLP1 e gli inibitori del SGLT-2 non è stato valutato specificamente. Mentre nel LEADER i pazienti trattati con liraglutide avevano una minore incidenza di amputazione agli arti inferiori rispetto al placebo 7, nel CANVAS è stato riscontrato un lieve aumento del numero di amputazioni minori a livello del piede in corso di terapia con canagliflozin 8.

La singola terapia antiaggregante è raccomandata nei pazienti con PAD sintomatica. Alcuni dati incoraggiano l’uso del clopidogrel rispetto all’aspirina nei pazienti diabetici con PAD. Nel CAPRIE trial, in cui il 20% dei partecipanti erano diabetici, è stata verificata una riduzione degli eventi correlati alla PAD nel braccio di pazienti trattati con clopidogrel 75 mg rispetto a quello trattato con aspirina 325 mg 9. Non ci sono evidenze a favore dell’utilizzo della doppia anti-aggregazione, se non per un mese nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare, indipendentemente dal tipo di stent. Dopo intervento con by pass è generalmente utilizzata la singola terapia antiaggragante; il warfarin riveste un ruolo minore, mentre non ci sono ancora dati certi sull’utilizzo dei NAO. La terapia anticoagulante è raccomandata in presenza delle indicazioni tradizionali (ad es. FA). L’aggiunta del trattamento antiaggregante dipende dalla presenza di patologia coronarica e dalla necessità di rivascolarizzazione per PAD. In questi casi la doppia terapia (anticoagulante/antiaggregante) dovrebbe essere mantenuta per il tempo minore possibile, in virtù dell’elevato rischio di sanguinamento. Fatta eccezione per il posizionamento di stent sotto il ginocchio e per le lesioni ad alto rischio trombotico, la triplice terapia (asa, clopidogrel, anticoagulante) è sconsigliabile 2. I NAO hanno mostrato risultati promettenti riguardo agli eventi avversi agli arti inferiori. Il trattamento con rivaroxaban riduce l’incidenza di eventi avversi maggiori agli arti inferiori, tuttavia nel COMPASS l’associazione di rivaroxaban e asa, pur riducendo l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari, aumentava il rischio di sanguinamenti maggiori rispetto alla singola asa 10.

Alcuni farmaci (cilostazolo, naftidrofurile, buflomedil) hanno dimostrato capacità di aumentare la WD in pazienti con claudicatio intermittens, senza chiari benefici sugli effetti cardiovascolari 2.

L’esercizio fisico è un elemento centrale della terapia nel controllo della sintomatologia e incremento della WD nei pazienti con claudicatio intermittens 2. In particolare, un programma di attività fisica supervisionata riduce i sintomi e migliora la qualità di vita.

Rivascolarizzazione

La rivascolarizzazione è la scelta terapeutica mirata a ripristinare il flusso, attuabile in caso di tessuto potenzialmente salvabile, nei pazienti sintomatici che non abbiano beneficiato dell’esercizio fisico 2.

La localizzazione distale e l’estensione della lesione aterosclerotica, la perdita di circoli collaterali, l’associazione con la microangiopatia e le comorbidità sono frequentemente presenti e associate al suo fallimento. In ogni caso, l’evoluzione delle tecniche endoluminali e il confezionamento di by pass distali ne hanno notevolmente migliorato l’efficacia.

La rivascolarizzazione è possibile per via chirurgica o endoluminale. Dati recenti mostrano che i due tipi di approcci hanno simili risultati relativamente al tempo di sopravvivenza libera da amputazione e ripetute rivascolarizzazioni. La scelta dell’una o dell’altra tecnica dipende da estensione e localizzazione dell’ostruzione, dalle comorbidità e, quindi, dal rischio peri- e post-operatorio.

Alla rivascolarizzazione chirurgica seguono pervietà di più lunga durata e aumento del tempo di sopravvivenza senza amputazioni 11, seppur gravata da maggiore mortalità e morbilità periprocedurale.

La rivascolarizzazione endoluminale è consigliata nelle lesioni iliache isolate e nelle lesioni stenocclusive brevi non trattate con precedente vascolarizzazione endoluminale 2 10 12.

Procedure ibride (endoarteriectomia o bypass femorale, associati a terapia endoluminale) sono utilizzate nelle lesioni ilio-femorali

Il confezionamento di by-pass è da considerare come prima scelta nei pazienti con lesioni estese e privi di elevato numero di comorbidità.

Per raggiungere i benefici, potrebbero essere necessarie multiple procedure di rivascolarizzazione, ma la scelta della modalità iniziale di rivascolarizzazione sembra non influenzare il successo clinico.

È stata valutata la relazione tra il controllo glicemico e pervietà dopo la rivascolarizzazione, ma i dati sono incerti. Il tasso di amputazione sembrerebbe essere più alto tra i pazienti con FBG alto prima della procedura 12. Uno stretto monitoraggio e un approccio multidisciplinare sono altamente consigliabili dopo entrambe le procedure. Infatti, i pazienti diabetici con ischemia cronica agli arti inferiori trattati con approccio multidisciplinare hanno risultati in termini di salvataggio simili ai pazienti senza DM 13.

Amputazione

L’approccio multidisciplinare, la diagnosi e il trattamento precoce sono volti a evitare interventi demolitivi. Talvolta l’amputazione risulta necessaria in caso di necrosi tissutale, gangrene, fallimento di ripetuti interventi di rivascolarizzazione. L’amputazione minore (fino all’avampiede) è finalizzata alla rimozione di piccole aree di tessuto necrotico. L’ossimetria transcutanea, un test di approfondimento che misura la tensione cutanea di ossigeno, può essere utile per delineare il confine tra zona di amputazione e di salvataggio. L’amputazione maggiore è da destinarsi ai pazienti con necrosi estesa e gangrena infettiva con impossibilità di salvataggio con le metodiche di rivascolarizzazione. L’amputazione primaria, ovvero non preceduta da tentativi di rivascolarizzazione, è da riservare a quei casi in cui un atteggiamento conservativo potrebbe mettere a rischio la vita del paziente. L’amputazione secondaria segue un precedente e inefficace intervento di rivascolarizzazione in presenza di tessuto necrotico e infezione.

Terapie innovative

Cellule staminali

I progenitori endoteliali sono una popolazione di cellule con la capacità di differenziare in cellule endoteliali mature e di azione paracrina proangiogenica. Il prolungato danno endoteliale, l’infiammazione e le infezioni possono ridurre la concentrazione di EPC nel sangue periferico. Da qui il razionale di studi condotti sul loro utilizzo nella riduzione dell’area ischemica e riparazione dei tessuti in pazienti non candidabili alla rivascolarizzazione. Tuttavia, a causa dell’eterogeineità dei trial riguardo a tipo di cellule da utilizzare, sede del prelievo, modalità di somministrazione, non sono stati riscontrati risultati univoci con evidenze sufficienti all’utilizzo di questo trattamento 14.

Terapia con fattori di crescita

Alcuni dati suggeriscono una relazione tra alterazione nei livelli di fattori di crescita circolanti e PAD. Terapie che utilizzano fattori di crescita sono state utilizzate con risultati contrastanti.

Precondizionamento ischemico remoto

Il precondizionamento ischemico remoto (RIC) potrebbe migliorare la funzione endoteliale, la microcircolazione cutanea, la risposta infiammatoria. Alcuni dati suggeriscono che ripetuti RIC potrebbero facilitare la guarigione del piede diabetico ischemico 10.

Per concludere…

La diagnosi precoce di PAD è essenziale al fine di attuare delle procedure terapeutiche quanto più conservative possibile. Pertanto, il management dell’arteriopatia ostruttiva nei pazienti diabetici richiede un approccio multidisciplinare includente il diabetologo, il chirurgo vascolare, l’infettivologo, il radiologo, il riabilitatore, l’infermiere e il podologo 10 15.

Bibliografia

1 Newman JD, Rockman CB, Kosiborod M, et al. Diabetes mellitus is a coronary heart disease risk equivalent for peripheral vascular disease. Am Heart J 2017;184:114.

2 European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J 2018;39:763-821.

3 Arya S, Khakharia A, Binney ZO, et al. Association of statin dose with amputation and survival in patients with peripheral artery disease. Circulation 2018;137:1435-46.

4 Hasan R, Firwana B, Elraiyah T, et al. A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome. J Vasc Surg 2016;63(Suppl 2):S22-8.e21-2.

5 Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89.

6 Althouse AD, Abbott JD, Sutton-Tyrrell K, et al. Favorable effects of insulin sensitizers pertinent to peripheral arterial disease in type 2 diabetes: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation2 Diabetes (BARI 2D) trial. Diabetes Care 2013;36:3269-75.

7 Dhatariya K, Bain SC, Buse JB, et al. The impact of liraglutide on diabetes-related foot ulceration and associated complications in patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events: results from the LEADER trial. Diabetes Care 2018;41:2229-35.

8 AMD-SID. Standard italiani per la cura del Diabete Mellito 2018.

9 Committee, CAPRIE Steering. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.

10 Nativel M, Potier L, Alexandre L, et al. Lower extremity arterial disease in patients with diabetes: a contemporary narrative review. Cardiovasc Diabetol 2018;17:138.

11 Butt T, Lilja E, Örneholm H. Amputation-free survival in patients with diabetes mellitus and peripheral arterial disease with heel ulcer: open versus endovascular surgery., et al. Vasc Endovascular Surg 2018;53:118-25.

12 Berger JS, Newman JD. Overview of peripheral artery disease in patients with diabetes mellitus. UpToDate 2019.

13 Dick F, Diehm N, Galimanis A, et al. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome. J Vasc Surg 2007;45:751.

14 Pyšná A, Bém R, Němcová A. Endothelial progenitor cells biology in diabetes mellitus and peripheral arterial disease and their therapeutic potential. Stem Cell Rev 2019;15:157-65.

15 M, AMD/SICVE/SID/SIR. Documento consenso – Trattamento dell’arteriopatia periferica nel diabetico, 2012.

ISCRIVITI

ISCRIVITI ALLA NOSTRA NEWSLETTER!