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Complicanze
CASO CLINICO

Scleredema di Buscke: un caso clinico

L. Squillace, M.C. Annunziata, G. Fabbrocini - Sezione di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università di Napoli “Federico II”, Napoli

Lo Scleredema di Buschke è una rara sclerodermatosi, caratterizzata da un progressivo indurimento cutaneo fino a gravi disturbi della mobilità, e che va in diagnosi differenziale con altre entità come la sclerodermia, la fascite eosinofila e l’amiloidosi cutanea. Si descrivono 3 forme cliniche, a seconda delle condizioni associate, e la diagnosi è generalmente coadiuvata da esami di laboratorio ed esame bioptico cutaneo. Descriviamo un caso di Scleredema di Buschke trattato con successo con fotochemioterapia (PUVA).

Storia clinica

Giungeva alla nostra osservazione un paziente di sesso maschile di 59 anni, di professione taglialegna che lamentava, da circa 2 anni, un progressivo ispessimento e indurimento cutaneo a partenza dal dorso e dal collo che si estendeva poi agli arti superiori, con progressiva difficoltà nel compiere lavori manuali.

All’anamnesi il paziente riferiva essere affetto da oltre 10 anni da diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica, sindrome del tunnel carpale, vasculopatia cerebrale, e da una polineuropatia simmetrica distale.

Esame obiettivo

All’esame obiettivo dermatologico si rilevava difficoltà nel sollevamento delle pliche cutanee nelle zone interessate (Fig. 1) con un indurimento della pelle del dorso delle mani, con aspetto ipercromico e tendenza a infiltrarsi causando limitazione funzionale e dolore alla mano nei movimenti di prensione (Fig. 2). I peli dell’area affetta si presentavano ortogonali alla superficie cutanea e di ridotta lunghezza, ispidi allo sfioramento. Il paziente mostrava evidente limitazione nei movimenti articolari a carico degli arti superiori. Egli attribuiva tale sintomatologia alla presenza di sindrome di tunnel carpale, poiché dopo essere stato operato riferiva un discreto miglioramento della sintomatologia e perfino l’impressione che l’area affetta si fosse lievemente ridotta. A distanza di alcuni mesi però compariva lo stesso quadro al dorso della mano controlaterale, che si estendeva progressivamente in senso prossimale lungo la superficie dorsolaterale dell’avambraccio. Il paziente restava convinto dell’influenza del tunnel carpale nella genesi di tale quadro, in quanto era stata posta diagnosi di sindrome del tunnel carpale anche al polso sinistro. Riferiva inoltre intenso dolore all’avambraccio, refrattario alle comuni terapie analgesiche.

Fig. 1. Ispessimento e indurimento cutaneo, con difficoltà nel sollevare le pliche cutanee, lieve eritema del dorso.

Fig. 2. Indurimento della pelle del dorso delle mani con aspetto ipercromico.

Esami di laboratorio e strumentali

Venivano eseguiti esami ematochimici di routine: nella norma l’esame emocromocitometrico, si osservava positività per anticorpi antinucleo (ANA) con titolo 1:80;i valori della glicemia erano nella norma, mentre si rilevava un aumento dei livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c > 10,2%), solo lieve incremento della componente monoclonale Gamma (7,1%). Assenti i marker per l’epatite B e C, normale il profilo tiroideo. La radiografia del torace evidenziava un’accentuazione della trama polmonare.

Una capillaroscopia eseguita a livello della plica periungueale delle mani non evidenziava caratteristiche morfologiche specifiche di connettivopatia.

Si decideva di praticare biopsia cutanea incisionale a livello dell’avambraccio destro e una biopsia dei tessuti molli della regione addominale e del grasso periombelicale per la ricerca di sostanza amiloide, risultata assente dopo colorazione al rosso congo.

L’esame istologico mostrava un’epidermide assottigliata, con derma ispessito con aumento delle fibre collagene, separate da abbondante mucina (visibile con colorazione Alcian blu); lieve riduzione delle fibre elastiche, infiltrato infiammatorio linfocitario con interessamento perivascolare e periannessiale lieve (Figg. 3-4).


Fig. 3. Un’epidermide assottigliata, con derma ispessito con aumento delle fibre collagene, lieve riduzione delle fibre elastiche, infiltrato infiammatorio linfocitario con interessamento perivascolare e periannessiale lieve (ematossilina eosina).

Fig. 4. Aumento delle fibre collagene separate da abbondante mucina (colorazione Alcian blu).

Diagnosi e diagnosi differenziale

I reperti clinico-laboratoristici sopra descritti, un’anamnesi positiva per diabete mellito e l’esame istologico supportano la diagnosi di Scleredema di Buschke (o Scleredema Adultorum).

Si descrivono 3 tipi di tale patologia 1: il tipo 1 è la forma associata a infezioni in atto o recenti, soprattutto del tratto respiratorio superiore; il tipo 2 è associato a discrasie ematologiche quali la gammopatia monoclonale; il tipo 3 è associato a diabete mellito (“Scleredema Diabeticorum”).

Sono note, inoltre, condizioni di scleredema nel contesto di altre patologie, quali infezione virali (HIV, HBV), tumori endocrini 2, e connettiviti 3 (artrite reumatoide, Sjogren).

Non esistono marcatori sierologici specifici per lo Scleredema di Buschke, ma considerando i 3 gruppi di malattia associati più comuni, oltre a emocromo, test di funzionalità epatica e renale è sempre necessario eseguire il titolo antistreptolisinico (TAS), elettroforesi delle proteine e immunoglobuline sieriche, e il profilo glicemico (glicemia ed emoglobina glicosilata).

Diverse altre patologie fibrosanti della cute devono essere considerate nella diagnosi differenziale dello Scleredema di Buschke 4. Le diagnosi differenziali più importanti includono la sclerosi sistemica, lo scleromixedema, e la fascite eosinofila.

Nella sclerosi sistemica vi è atrofia cutanea, solitamente con esordio agli arti superiori, tipicamente preceduta o associata al fenomeno di Raynaud, modificazioni delle caratteristiche e della mimica facciale con tipica facies, coinvolgimento degli organi, profilo di autoanticorpi specifici (ANA, ENA altamente specifico, in particolare anticorpi contro antitopoisomerasi-1 o centromero).

Lo scleromixedema si caratterizza per la presenza di lesioni in placche di color avorio, con coinvolgimento facciale e delle estremità. Le caratteristiche istologiche sono differenti: deposizione di mucina nel derma medio e superiore, proliferazione dei fibroblasti e deposizione di collagene, con riduzione e frammentazione delle fibre elastiche.

La fascite eosinofila si presenta, invece, con aspetto edematoso delle estremità superiori, eventuale successivo fenomeno a buccia d’arancia, spesso con insorgenza acuta dopo traumi o infezioni; frequente eosinofilia ematica inizialmente pronunciata, aumento di VES e PCR e all’esame istologico infiltrato eosinofilo a livello del derma.

Abbiamo, inoltre, escluso con certezza l’amilodosi cutanea, tramite esame istologico con negatività per la colorazione con Rosso Congo.

Discussione e trattamento

Il nostro caso appartiene al tipo 3 di Scleredema di Buscke, una rara sclerodermatosi, nella sua forma associata a diabete mellito tipo 2.

Non si rilevavano infezioni in atto, o recenti, con indici flogistici pressoché nella norma; il profilo ematologico si presentava tutto sommato nella norma, escludendo una gammapatia monoclonale, mentre erano evidenti le alterazioni del metabolismo glicidico con forte incremento dei livelli di emoglobina glicata, a significato dello scarso controllo nonostante la terapia insulinica.

Nella sclerodermia associata al diabete, una glicosilazione irreversibile del collagene e alterazioni dell’attività collagenica possono portare a un eccessivo accumulo di collagene e mucina 5.

A causa della rarità della malattia, gli approcci terapeutici descritti nella letteratura internazionale si basano principalmente su casi clinici, serie di piccoli casi e studi retrospettivi 6. L’obiettivo primario del trattamento è una terapia adeguata della malattia associata, il miglioramento della mobilità e la riduzione dell’indurimento cutaneo.

Si richiedeva, pertanto, una consulenza diabetologica con successivo aggiustamento della terapia.

Per il quadro cutaneo, si decideva di intraprendere terapia con ciclo di fotochemioterapia (PUVA) trisettimanale 7.

Il paziente eseguiva irradiazione progressiva della cute iniziando da 0,5J/cm2, fino a raggiungere 8J/cm2. Ogni seduta veniva preceduta dall’assunzione per via orale, circa 2 ore prima, di 8-metossipsoralene 0,5 mg/kg.

Si preferiva così evitare la somministrazione di terapie sistemiche descritte in letteratura (corticosteroidi, metotrexate), date le comorbidità del paziente.

Il paziente ha risposto dopo 3 mesi di trattamento con una buona evoluzione clinica, riduzione della infiltrazione cutanea, netto miglioramento della sintomatologia, e migliore controllo glicemico. Il paziente è attualmente in follow-up clinico-laboratoristico.

Bibliografia

1 Kreuter A. Scleredema adultorum: clinical presentation, diagnostic workup, differential diagnosis, treatment option. Hautarzt 2018;69:908-15.

2 Matsunaga J, Hara M, Tagami H. Scleredema of Buschke associated with malignant insulinoma. Br J Dermatol 1992;126:527-8. 8.

3 Miyagawa S, Dohi K, Tsuruta S, et al. Scleredema of Buschke associated with rheumatoid arthritis and Sjogren’s syndrome. Br J Dermatol 1989;121:517-20.

4 Fabri M, Hunzelmann N. Differential diagnosis of scleroderma and pseudoscleroderma. J Dtsch Dermatol Ges 5:977-84.

5 Varga J, Gotta S, Li L, et al. Scleredema adultorum: case report and demonstration of abnormal expression of extracellular matrix genes in skin fibroblasts in vivo and in vitro. Br J Dermatol 1995;132:992-9.

6 Miguel D, Schliemann S, Elsner P. Treatment of Scleroedema Adultorum Buschke: a systematic review. Acta Derm Venereol 2018;98:305-9.

7 Nakajima K, Iwagaki M, Ikeda M, et al. Two cases of diabetic scleredema that responded to PUVA therapy. J Dermatol 2006;33:820-2.

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