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Complicanze
RASSEGNA DELLA LETTERATURA

Relazione tra CKD albuminurica e retinopatia diabetica nella real world di soggetti diabetici tipo 2. Risultati dello studio No Blind

F.C. Sasso, P.C. Pafundi, A. Gelso, V. Bono, C. Costagliola, R. Marfella, C. Sardu, L. Rinaldi, R. Galiero, C. Acierno, A. Caturano, C. de Sio, L. De Nicola, T. Salvatore, L.E. Adinolfi, R. Minutolo Nutr Metabol Cardiovasc Dis (2019, in press)

Premesse: recentemente la visione albuminocentrica della malattia renale diabetica nel diabete tipo 2 è cambiata. Pertanto, la relazione tra retinopatia diabetica e insufficienza renale cronica (CKD) deve essere affrontata in base a questa nuova presentazione clinica della nefropatia nel T2DM. Scopo di questo studio era valutare, in un contesto di real world, la correlazione tra DR e malattia renale diabetica (DKD) nel diabete tipo 2.

Metodi: sono stati analizzati i dati di 2068 pazienti diabetici tipo 2, arruolati da novembre 2016 a novembre 2017 nel NO Blind, uno studio multicentrico trasversale che ha coinvolto nove centri diabetologici ambulatoriali italiani.

Risultati: i soggetti albuminurici erano ampiamente prevalenti tra i soggetti con retinopatia diabetica (DR) (p = 0,019). Nell’intero studio i pazienti con DR rispetto a quelli senza DR non avevano differenze in AER, invece l’AER era significativamente più alta nel sottogruppo con eGFR < 60 ml/min/1,73 m² (CKD) (p = 0,009) e soprattutto in quelli con CKD e AER ≥ 30 mg/24-h (p = 0,005). Un’analisi di regressione logistica multivariata ha confermato che l’AER era associata indipendentemente con la DR (O.R. 1,001; 95% IC 1,001-1,002). L’AER è risultata significativamente più alta tra i soggetti con retinopatia diabetica proliferativa (PDR) e non proliferativa (NPDR) grave, rispetto alla retinopatia diabetica non proliferativa lieve (498 e 937,5 mg/die vs 100,5 mg/die, p < 0,001, rispettivamente).

Conclusioni: nei diabetici tipo 2 con malattia renale diabetica l’AER è correlata alla presenza di DR. Quest’associazione è confermata soprattutto in quelli con DR più grave. È interessante ipotizzare che l’albuminuria possa essere il collegamento tra DR e DKD.

Commento editoriale

Ferdinando Carlo Sasso

Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

Da alcuni anni la storia naturale della CKD nel diabete, rispetto all’originale descrizione, sembra avere un diverso andamento clinico, in particolare nel tipo 2. Il classico dogma codificato nella classificazione della DN in cinque gradi prevedeva la comparsa della microalbuminuria prima del progressivo declino del GFR, con una graduale progressione verso l’insufficienza renale cronica. Questa classificazione è mutuata dalle iniziali osservazioni della nefropatia diabetica nel diabete tipo 1, ma è stata tradizionalmente utilizzata anche nel diabete tipo 2.

Recentemente molte osservazioni hanno suggerito che una porzione molto ampia di T2DM con GFR < 60 ml/min/1,73 m2 (quindi con un’insufficienza renale cronica al 3° stadio o superiore) non è albuminurico. In realtà, la ragione di questa nuova entità di CKD diabetica non è ben nota. L’esclusione di altre malattie che possono portare alla CKD, come l’ipertensione o la glomerulonefrite, non giustifica la comparsa apparentemente recente di questa nefropatia non albuminuria nel DM2.

È stato ipotizzato che un migliore controllo glicemico e della pressione arteriosa, in particolare utilizzando farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina (RAS), potrebbe aver modificato la storia naturale del danno renale nel diabete. In realtà questi farmaci sono molto efficaci nell’arrestare la progressione o addirittura ridurre l’AER, consentendo anche una regressione dell’albuminuria. In questo modo agiscono principalmente nella prevenzione primaria e secondaria dell’albuminuria. D’atra parte gli inibitori RAS sono efficaci nel ridurre la progressione della CKD ma non migliorano la GFR.

Pertanto, poiché i farmaci antiipertensivi attivi sul RAS rappresentano la prima scelta nei soggetti con diabete, soprattutto come agenti nefroprotettivi, la reale relazione tra le complicanze microangiopatiche del diabete è degna di una valutazione in un contesto di real world secondo questa nuova visione clinica della nefropatia diabetica.

Questo studio ha evidenziato che sia l’GFR che l’AER sono indipendentemente associati alla retinopatia diabetica. In particolare, l’GFR era significativamente più basso nei soggetti con DR rispetto a quelli senza retinopatia. Inoltre, nei soggetti retinopatici con insufficienza renale (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2), l’AER era significativamente più alto rispetto a quelli senza DR. Questa associazione è stata confermata nella sottopopolazione con CKD e albuminuria.

È interessante notare che nei pazienti con PDR e NPDR severa, in presenza di un eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, l’AER era più alto e il GFR inferiore rispetto al caso di NPDR lieve o moderata. Al contrario, in presenza di CKD e albuminuria solo l’AER si è rivelato più alto nel sottogruppo con DR grave.

Complessivamente questi dati indicano che nei diabetici tipo 2 con insufficienza renale cronica moderata o grave (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) l’AER è correlata al rischio di DR. Quest’associazione è confermata in particolare nei soggetti nefropatici albuminurici e soprattutto in quelli con DR più grave.

Questo studio conferma nella real world i dati bioptici pionieristici di Fioretto et al. sulla correlazione tra severa DR e albuminuria in pazienti T2DM.

In conclusione, è interessante ipotizzare che la proteinuria possa essere un collegamento tra retinopatia diabetica e nefropatia diabetica, così come potrebbe esserlo tra nefropatia diabetica e malattia cardiovascolare. Pertanto la proteinuria potrebbe essere l’obiettivo principale della terapia per la prevenzione primaria e secondaria delle complicanze micro e macrovascolari nei soggetti diabetici tipo 2.

Bibliografia essenziale

Fioretto P, Mauer M, Brocco E, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996;39:1569-76.

Parving HH, Mogensen CE, Thomas MC, et al. Poor prognosis in proteinuric type 2 diabetic patients with retinopathy: insights from the RENAAL study. QJM 2005;98:119-26.

Penno G, Solini A, Orsi E, et al.; Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Study Group. Non-albuminuric renal impairment is a strong predictor of mortality in individuals with type 2 diabetes: the Renal Insufficiency And Cardiovascular Events (RIACE) Italian multicentre study. Diabetologia 2018;61:2277-89.

Sasso FC, Chiodini P, Carbonara O, et al.; Nephropathy In Type 2 Diabetes Study Group. High cardiovascular risk in patients with type 2 diabetic nephropathy: the predictive role of albuminuria and glomerular filtration rate. The NID-2 Prospective Cohort Study. Nephrol Dial Transplant 201;27:2269-74.

Suzuki H, Kikuta T, Inoue T, et al. Time to re-evaluate effects of renin-angiotensin system inhibitors on renal and cardiovascular outcomes in diabetic nephropathy. World J Nephrol 2015;4:118-26.

Viazzi F, Leoncini G, Pontremoli R. Antihypertensive treatment and renal protection: the role of drugs inhibiting the renin-angiotensin-aldosterone system. High Blood Press Cardiovasc Prev 2013;20:273-82.

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