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RASSEGNA DELLA LETTERATURA

High HDL cholesterol: a risk factor for diabetic retinopathy? Findings from NO BLIND study

F.C. Sasso, P.C. Pafundi, A. Gelso, V. Bono, C. Costagliola, R. Marfella, C. Sardu, L. Rinaldi, R. Galiero, C. Acierno, C. de Sio, A. Caturano, T. Salvatore, L.E. Adinolfi - NO BLIND Study Group

Obiettivi

Valutare la correlazione tra retinopatia diabetica (RD) e potenziali fattori di rischio, nonché la relazione tra DR e le altre complicazioni del diabete, in una popolazione di pazienti con diabete tipo 2 reclutati in diversi centri in Italia.

Metodi

NO BLIND è uno studio osservazionale trasversale, multicentrico, che ha coinvolto nove centri ambulatoriali pubblici in Italia. I pazienti sono stati valutati per l’eligibilità da novembre 2016 a novembre 2017. I pazienti reclutati sono stati sottoposti a un esame standard del fundus oculi. Sono stati raccolti i dati clinici e di laboratorio.

Risultati

2068 T2DM sono stati sottoposti a esame del fundus oculi. 435 hanno ricevuto una diagnosi di retinopatia diabetica (21%). La retinopatia diabetica era indipendentemente associata a: colesterolo HDL (OR: 1,042, IC 95%: 1,012-1,109, p = 0,004), escrezione urinaria di albumina (AER) (OR: 1.001; IC 95%: 1.000-1.002; p = 0.034) e GFR (OR: 1.159; IC 95%: 1.039-1.294; p = 0.008). I valori di colesterolo HDL sono stati quindi suddivisi in due classi in base a un potenziale cut-off (40 mg/dL), come definito da una curva ROC. L’analisi successiva ha confermato l’associazione tra RD e alti valori di HDL (p = 0,032). Neuropatia somatica e ulcera diabetica erano indipendentemente correlate con RD (p < 0,001 ep = 0,012, rispettivamente).

Conclusioni 

È stata osservata un’originale relazione tra alto colesterolo HDL e RD. Un’associazione simile con l’alto colesterolo HDL è stata recentemente dimostrata anche per gli eventi cardiovascolari. Questi risultati suggeriscono una più ampia correlazione tra le complicanze micro- e macrovascolari nel DMT2, facendo ipotizzare nuovi aspetti fisiopatologici. Studi longitudinali su popolazioni più ampie sono necessari per confermare questi dati.

Commento editoriale

Ferdinando Carlo Sasso, Raffaele Galiero

Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

La RD rappresenta una delle principali complicazioni microangiopatiche nel diabete e la principale causa di cecità nella popolazione in età lavorativa del mondo occidentale.

Oltre alla nota correlazione della retinopatia diabetica con le complicazioni microangiopatiche del diabete, più recentemente è emerso un rapporto anche con la macroangiopatia diabetica.

In queste basi, lo studio NO BLIND ha valutato, in un setting di real world in pazienti con diabete mellito tipo 2 reclutati in diversi centri in Italia, la correlazione tra retinopatia diabetica e sia i fattori di rischio che le altre complicanze croniche del diabete.

In realtà, la relazione tra i livelli sierici di colesterolo HDL e RD non è ben chiara.

In un ampio studio caso-controllo, la microangiopatia diabetica (in particolare la nefropatia diabetica) era associata a livelli più alti di trigliceridi plasmatici e bassi livelli di colesterolo HDL.

Tuttavia, alcuni importanti trial cinici (ACCORD e FIELD) hanno dimostrato che nei pazienti con dislipidemia, la progressione della RD è stata rallentata dal fenofibrato in misura simile a quella osservata per il trattamento intensivo nello studio sulla glicemia. L’effetto benefico del fenofibrato sembra rallentare la progressione della retinopatia diabetica, quando è presente una retinopatia lieve o moderata. Invece, in particolare nello studio ACCORD, è stato osservato un effetto scarso o nullo del fenofibrato in soggetti senza RD. A differenza dello studio ACCORD, i risultati dello studio FIELD mostrano benefici sulla progressione della RD che non sono correlati alle variazioni dei livelli lipidici, poiché nei soggetti trattati o meno con un trattamento laser non sono state segnalate differenze clinicamente rilevanti nel colesterolo HDL plasmatico medio o concentrazioni di trigliceridi.

In realtà, nonostante gli standard di cura ADA suggeriscano di ottimizzare il controllo dei lipidi sierici per rallentare la progressione della DR, l’efficacia di un fibrato nella prevenzione primaria della RD non è chiara. Pertanto, l’esatta azione benefica del fenofibrato e, soprattutto, i livelli sierici di HDL sulla RD restano ancora non chiari.

In questo scenario, il risultato più interessante dello studio NO BLIND è che il colesterolo HDL è apparso come un potenziale fattore di rischio indipendente per la RD nell’analisi di regressione logistica multivariata. Questa osservazione non trova conferma nella letteratura precedente, dove sono state definite forti evidenze per quanto riguarda un’associazione indipendente di bassi valori di colesterolo HDL sia con le patologie renali che con le complicanze macroangiopatiche del diabete. Invece, nessuna evidenza è nota per la sua associazione con RD.

D’altro canto, altri studi hanno stabilito l’associazione tra il colesterolo HDL e la mortalità per tutte le cause, in cui il rischio dell’HDL colesterolo assumeva una “forma di U”. Quindi i soggetti con un HDL estremamente elevato potrebbero essere a maggior rischio di mortalità per tutte le cause. Questi dati inattesi sono stati confermati anche nello studio HDL CANHEART. Inoltre, studi più recenti su 6.000 pazienti hanno rafforzato l’osservazione che valori di colesterolo HDL > 60 mg/dL erano correlati a un aumentato rischio di eventi cardiovascolari.

I risultati dello studio NO BLIND rafforzano la correlazione tra micro e macroangiopatia.

Recenti studi hanno già dimostrato che la riduzione del rischio di microangiopatia diabetica grazie alle attuali terapie ha implicazioni significative sui fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

Nel NO BLIND non è stata osservata alcuna relazione tra RD e MACE, probabilmente a causa della dimensione del campione della popolazione studita.

In conclusione, lo studio NO BLIND ha identificato come fattori di rischio indipendenti per la RD nel DM2, oltre alla durata del diabete, della funzionalità renale e dell’albuminuria anche un alto colesterolo HDL. Questo risultato inatteso è stato confermato dalla definizione di un cut-off di 40 mg/dL, con sufficiente specificità e sensibilità, che ha significativamente definito il rischio di RD. In particolare, è stata osservata un’associazione significativa tra RD e HDL > 60 mg/dL.

Questi risultati sono originali nel contesto della microangiopatia diabetica, ma sono stati anche recentemente osservati nella macroangiopatia diabetica, rafforzando l’ipotesi di una più ampia correlazione tra i due tipi di complicanze diabetiche vascolari, forse coinvolgendo nuovi aspetti fisiopatologici che devono essere ancora studiati.

Studi longitudinali condotti su popolazioni più ampie saranno certamente utili per approfondire la relazione tra retinopatia diabetica e alti livelli di colesterolo HDL.

Bibliografia essenziale

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