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Alimentazione
RASSEGNA

Ridotta tolleranza ai carboidrati

M. Gicchino - Università degli Studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

Può essere considerata il preludio al diabete, da cui spesso la denominazione di prediabete, e anche una “window of opportunity” che, oltre a suonare come un campanello di allarme, consentirebbe di modificare un destino altrimenti inesorabile. È questa la ridotta tolleranza ai carboidrati: una condizione dismetabilica favorita da un errato stile di vita e caratterizzata da resistenza all’insulina. L’articolo approfondisce i dettagli fisiopatologici, precisa i criteri diagnostici e fornisce le opportune indicazioni dietetiche. Non si tratta, però, di una problematica meramente teorica, benché asintomatica e dimostrabile soltanto mediante opportuni esami ematochimici: la ridotta tolleranza ai carboidrati richiede la massima attenzione da parte del medico e notevole impegno da parte del paziente che, correggendo le proprie abitudini, a partire da quelle alimentari, può ottenere una significativa riduzione del peso e del rischio di andare incontro al diabete conclamato, con tutte le implicazioni in termini di aumento del rischio cardiovascolare, possibili complicanze e necessità di un trattamento che non potrà limitarsi al solo cambiamento dello stile di vita.

La ridotta tolleranza ai carboidrati (o impaired glucose tolerance, IGT) è una condizione che si manifesta quando le glicemie dopo i pasti risultano più elevate, ma non a tal punto da consentire la diagnosi di diabete¹.

Tale condizione rientra tra le alterazioni del metabolismo glucidico, insieme alla alterata glicemia a digiuno (o impaired fasting glucose, IFG), entrambi potenti fattori di rischio per lo sviluppo di diabete e di malattie cardiovascolari².

Etiologia

L’IGT è un disordine cronico caratterizzato da un’alterazione a carico del metabolismo dei carboidrati, delle proteine, dei grassi. Alla base di questo disordine vi è uno errato stile di vita, (sedentarietà, dieta ricca di grassi e povera di fibre, incremento ponderale) che favorisce una condizione di insulino-resistenza a livello sia del tessuto muscolare, che del tessuto adiposo con conseguente moderata riduzione della secrezione insulinica. A livello del tessuto muscolare l’insulina promuove l’utilizzo di glucosio favorendo una riduzione della formazione di glicogeno, riducendone quindi il suo immagazzinamento e contribuendo all’incremento glicemico della fase post-prandiale³.
Nel tessuto adiposo la resistenza all’insulina determina una ridotta utilizzazione di glucosio e un aumento della lipolisi, con incremento degli acidi grassi liberi (FFA) in circolo. Concentrazioni elevate di acidi grassi liberi, insulino-resistenza epatica e un eccesso di glucagone favoriscono un’aumentata attività gluconeogenetica epatica, che induce un’eccessiva produzione di glucosio da parte del fegato e una sua mancata soppressione nelle fasi post-prandiali 1-3.

Diagnosi

La ridotta tolleranza ai carboidrati non determina alcun sintomo al paziente, per indagarne la presenza va effettuata una curva da carico orale di glucosio (OGTT) dopo un digiuno di almeno otto ore. Tale esame consiste in un prelievo di sangue a tempo 0’ per determinare la glicemia basale; al termine del prelievo al paziente va somministrata una sostanza contenente 250-300 ml d’acqua con 75 gr di glucosio sciolti al suo interno.

Al termine dei 120 minuti successivi alla somministrazione della sostanza zuccherata va effettuato un secondo prelievo per la determinazione della glicemia dopo il carico.

Se il valore della glicemia basale risulta compreso tra 100 e 125 mg/dl, allora siamo di fronte a una alterata glicemia a digiuno, se invece dopo 120 minuti dal carico orale di glucosio la glicemia risulta compresa tra 140 e 199 mg/dl, si pone diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati(Tabella I).

Tabella I. Semplici consigli su quali alimenti preferire e quali evitare.

Associare fibre e carboidrati
Ad esempio pasta (integrale) e pizza con le verdure; iniziare ogni pasto con una verdura cruda
Preferire i cereali integrali
Pane, pasta e cereali integrali sono più ricchi di fibre e quindi danno picchi glicemici inferiori
Associare i grassi “buoni” ai carboidrati
I grassi, a piccole dosi, riducono l’indice glicemico perché rallentano lo svuotamento gastrico: olio extravergine di oliva, frutta secca, velo di ricotta sul pane integrale al mattino aiutano anche a sentirsi sazi più a lungo
Cuocere la pasta al dente
La pasta cotta “al dente” consente alle maglie proteiche che trattengono l’amido di rimanere intatte, rendendolo meno accessibile agli enzimi digestivi
Mantenere i cibi più vicini al loro stato naturale
I cibi “al naturale” sono assorbiti meno velocemente, soprattutto se la masticazione è lenta
Attenzione ai lievitati
I prodotti da forno preparati con le farine bianche hanno un indice glicemico più alto di pasta o grani integrali

Altro esame che può slatentizzare una condizione di disglicemia è l’emoglobina glicosilata 5; un valore di questo esame compreso tra 42 e 48 mmol/mol (ovvero compreso tra 6 e 6,49%) identifica quei pazienti che presentano un aumentato rischio di sviluppare diabete mellito e malattie cardiovascolari6. L’emoglobina glicosilata può essere effettuata in qualsiasi momento della giornata, non necessariamente dopo digiuno prolungato, tuttavia questo esame non consente di valutare la presenza di una ridotta tolleranza ai carboidrati, ma in maniera rapida ci da una stima della media delle glicemie dei precedenti 90 giorni6.

Rischi

Anche se una diagnosi di alterata glicemia a digiuno, o di ridotta tolleranza ai carboidrati sono condizioni che non preoccupano e non allarmano particolarmente il paziente quanto una diagnosi di diabete, è bene non sottovalutare tali condizioni, il paziente deve essere consapevole che tali alterazioni lo espongono a un maggiore rischio cardiovascolare7 e a un incremento del rischio di sviluppare il diabete7, rispetto a un soggetto euglicemico.

Il minimo comun denominatore che quasi sempre si associa a queste condizioni, anche perché risulta il principale agente causale, è l’incremento ponderale con l’instaurarsi di una condizione di sovrappeso/obesità, in particolare quando il tessuto adiposo in eccesso è concentrato a livello viscerale.

Terapia

In caso di ridotta tolleranza ai carboidrati, L’approccio terapeutico si basa su presidi non farmacologici rappresentati dalle modifiche dello stile di vita6, e quindi un regime alimentare corretto e un’idonea attività fisica7 (Tabella II).

Tabella II. Possibili alterazioni del metabolismo glucidico in base ai livelli di glicemia a digiuno e dopo carico orale di glucosio e approcci terapeutici.

Glicemia Condizione di Terapia
≤ 100 mg/dl – ≥ 60 mg/dl*/td> Normalità
≤ 125 mg/dl – ≥ 110 mg/dl* Alterata glicemia a digiuno (IFG) Dieta + attività fisica
≥ 126 mg/dl* Diabete mellito Dieta + farmaci
≤ 199 mg/dl – ≥ 140 mg/dl** Ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT) Dieta + attività fisica
≥ 200 mg/dl** Diabete mellito Dieta + farmaci/td>

* a digiuno; ** dopo test da carico orale di glucosio

Per quanto riguarda l’alimentazione è fondamentale ridurre l’introito di calorie, e in particolare dei carboidrati, soprattutto quelli semplici, tuttavia non vi sono evidenze che suggeriscano la necessità di una restrizione al di sotto di 130 gr/die2. L’assunzione di carboidrati può rappresentare tra il 45 e il 60% della composizione della dieta, dando la preferenza a carboidrati con basso indice glicemico (legumi, frutta, cereali integrali).
Le fibre sono un elemento molto importante che non deve mai mancare in una dieta sana, in particolare le fibre solubili contenute nei legumi, nelle verdure e nella frutta sono in grado di ridurre la glicemia, l’insulinemia e la lipemia. Inoltre le fibre non solubili, contenute nel pane integrale, e nei cereali integrali, accelerano il transito intestinale garantendo una regolarità dell’alvo3. Per quanto riguarda i lipidi, la loro quota non dovrebbe superare il 35% dell’introito energetico giornaliero. È bene privilegiare grassi polinsaturi (omega 3 e derivati), aumentando il consumo di pesce azzurro, frutta secca, e olio di oliva.
Le proteine non influiscono particolarmente sulle glicemie, quindi il loro introito può essere sovrapponibile a quello raccomandato per soggetti con euglicemia3. Anche l’attività fisica ricopre un ruolo fondamentale per garantire un miglior compenso delle glicemie8, ai pazienti con ridotta tolleranza ai carboidrati deve essere consigliata un’attività fisica regolare e costante, almeno 150 min a settimana di attività aerobica distribuita in almeno 3 giorni a settimana.

Prognosi

I pazienti con ridotta tolleranza ai carboidrati, se modificano il loro stile di vita, attenendosi a un corretto regime alimentare e iniziando una costante e regolare attività fisica, con una riduzione anche sul peso corporeo di almeno 7-8 kg, abbattono notevolmente il rischio non solo di andare incontro alla malattia diabetica4, ma riducono altrettanto notevolmente il rischio di problemi cardiovascolari9. È bene pertanto che tali pazienti vengano edotti sui problemi che tale condizione può comportare e che acquisiscano quella consapevolezza che la loro salute dipende solo ed esclusivamente da loro stessi.

Bibliografia

1 Monaco F. Endocrinologia clinica. Milano: Società Editrice Universo 2011.

2 Sung J, Song YM, Ebrahim S, et al. Fasting blood glucose and the risk of stroke and myocardial infarction. Circulation 2009;119:812-9.

3 Giugliano D,  Colao A, Riccardi G. Endocrinologia e malattie del metabolismo. Napoli: Idelson-Gnocchi 2017.

4 Associazione Medici Diabetologi (AMD); Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018.

5 Bianchi C, Miccoli R, Giorgino F, et al. Meccanismi patogenetici e rischio cardiovascolare. Differenze nella diagnosi di tolleranza glucidica tra HbA1c e test orale di tolleranza glucidica Diabetes Care 2012;35:2607-12.

6 Inoue K, Matsumoto M, Akimoto K. Fasting plasma glucose and HbA1c as risk factors for Type 2 diabetes. Diabet Med 2008;25:1157-63.

7 Giugliano D, Ceriello A, Esposito K. Glucose metabolism and hyperglycemia. Am J Clin Nutr 2008;87:217S-22S.

8 Bourn DM, Mann JI, McSkimming BJ, et al. Impaired glucose tolerance and NIDDM: does a lifestyle intervention program have an effect? Diabetes Care 1994;17:1311-9.

9 Braga T, Kraemer-Aguiar LG, Docherty N, et al. Treating prediabetes: why and how should we do it? Minerva Med 2018 doi: 10.23736/S0026-4806.18.05897-4. [Epub ahead of print]

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