Ricerca avanzata

Effettua la tua ricerca all'interno delle riviste pubblicate dal 2000 fino ad oggi!
ATTIVITÀ DIABETOLOGICA E METABOLICA IN ITALIA

Analisi pluriennale di un’esperienza di “medicina di iniziativa ospedaliera”: percorso in pre-ricovero per la diagnosi precoce delle alterazioni del metabolismo glucidico. Alla ricerca di un equilibrio fra linee guida, efficienza e costi

Rocca A., Galli P., Meneghini E., De Blasi A., Buquicchio I.D., Caporiondo M., Meloro S., Vassallo V., Belotti G., De Blasio A., Massa L., Petrucci I.
Dal giugno 2013, c/o l’Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo (MI), abbiamo avviato, insieme agli anestesisti, un protocollo diagnostico per i pazienti che accedono al Prericovero Chirurgico, per identificare precocemente i soggetti che presentino valori glicemici alterati (compresi tra 101 e 125 mg/dl), non precedentemente noti. In questi pazienti abbiamo approfondito la valutazione con esecuzione di HbA1c. Una rivalutazione intermedia dei risultati, effettuata nel febbraio 2015, ha confermato l’elevata prevalenza di soggetti con glicemia > 100 mg/dl (21.5% del campione testato per HbA1c), consentendo però di evidenziare anche un’alta percentuale (78,9%) di valori di HbA1c normali (< 42 mmol/mol -6%), con impatto notevole sui costi dello screening (determinazione HbA1c = 12.15 euro). Dal 1/3/2015 abbiamo pertanto modificato il cut-off glicemico per dosaggio di HbA1c, portandolo (secondo indicazioni OMS) a > 109 mg/dl. Questa esperienza è già stata oggetto di pubblicazione (vedi: G It Diabetol Metab 2015;35:161-5). L’analisi dei dati dell’osservazione ulteriore, estesa fino al dicembre 2017, ha evidenziato, in confronto con l’esperienza condotta fino al febbraio 2015, una significativa riduzione dei costi per HbA1c (-48,1%), incrementando sia la specificità (-12,5% di HbA1c < 6%) che la sensibilità (+53,7% di HbA1c > 6,5%) dello screening. I pazienti diagnosticati come diabetici, sono stati presi in carico e avviati a programma di follow-up ambulatoriale. I soggetti identificati come IFG (alterata glicemia a digiuno) effettuano già colloquio con il diabetologo durante il ricovero, per le indicazioni in merito alle necessità di modi che dello stile di vita. Consapevoli dell’importanza di avviare e mantenere nel tempo modi che relative ad alimentazione ed esercizio fisico, per prevenire l’insorgenza del diabete, stiamo valutando la fattibilità di un percorso strutturato, con follow-up dietista al tempo 0-6-12 mesi e rivalutazione diabetologica con nuovi esami a 12 mesi.

Introduzione

Partendo dal presupposto che il diabete può essere presente già diversi anni prima del momento della diagnosi e che l’aumento della sola glicemia a digiuno è un fattore di rischio per sviluppare diabete e malattie cardiovascolari, presso l’Ospedale Edoardo Bassini di Cinisello Balsamo abbiamo avviato, dal giugno 2013, un programma per realizzare anche in ospedale una medicina “di iniziativa/opportunità”.

Il nostro ospedale è situato nell’area metropolitana di Milano ed è dotato di DEA, UTIC, T.I., per un totale di 280 posti letto per degenze medico-chirurgiche (Medicina Generale, Geriatria, Cardiologia, Neurologia, Nefrologia, Medicina Sub-Acuti, Medicina Riabilitativa, Hospice; Pediatria, Chirurgia Generale, ORL, Urologia, Ortopedia); il Servizio di pre-ricovero chirurgico gestisce circa 3000 interventi/anno in elezione.

La nostra Unità Operativa Semplice di Diabetologia e Malattie metaboliche collabora da oltre 20 anni con i colleghi anestesisti per la gestione dei pazienti che accedono al pre-ricovero.

Abbiamo pertanto certificato, secondo uno specifico PDTA di Presidio, periodicamente aggiornato (di cui l’ultima versione risale al 2016: SAR/PCH-EBA-IP-005 – Figura 1), i criteri di accesso dei pazienti diabetici noti o dei soggetti con iperglicemia di primo riscontro che devono accedere al Servizio di pre-ricovero chirurgico, offrendo un canale “preferenziale” per i pazienti che necessitino di valutazione diabetologica prima dell’intervento o prima della dimissione.

Dal giugno 2013, per identificare precocemente le alterazioni del metabolismo glucidico nei pazienti, non noti per diabete, che accedono in elezione al pre-ricovero chirurgico e realizzare una “medicina di iniziativa ospedaliera”, abbiamo attivato uno specifico protocollo operativo, che prevedeva l’esecuzione di emoglobina glicata (HbA1c) nei soggetti, non noti per diabete, che presentassero valore glicemico “alterato” (101-125 mg/dl).

Una rivalutazione intermedia dei risultati, effettuata nel febbraio 2015, ha confermato l’elevata prevalenza di soggetti con valore glicemico > 100 mg/dl (1158, il 21,5% del campione di 5365 soggetti esaminati), consentendo però di evidenziare anche un’alta percentuale (78,8%) di valori di HbA1c normali (< 42 mmol/mol – 6%), che incrementava notevolmente l’impatto dei costi dello screening (determinazione di singola HbA1c = 12.15 euro). Dal 1/3/2015 abbiamo pertanto modificato il cut-off glicemico per dosaggio di HbA1c, portandolo, secondo indicazioni OMS 5 6 a > 109 mg/dl, perseguendo l’ipotesi di poter realizzare un risparmio di almeno il 40% dei costi, senza ridurre specificità e sensibilità dello screening.

La descrizione di questa prima esperienza e i risultati ottenuti (che riguardavano però solo il 1° anno di screening) sono già stati oggetto di pubblicazione su questa Rivista.

Materiali e metodi

Per continuare a ricercare il diabete “sommerso”, ponendo una maggiore attenzione al rapporto “costi/benefici”, abbiamo deciso pertanto, in accordo con gli Anestesisti responsabili del pre-ricovero, di modificare, a partire dal 1 marzo 2015, il “cut-off” glicemico per effettuare il dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1c), in modo da classificare più correttamente le alterazioni misconosciute del metabolismo glucidico. L’esame è quindi stato eseguito da allora in tutti i pazienti, non noti per diabete, con valore glicemico “alterato”, compreso tra 110 e 125 mg/dl.

I pazienti con “sola” alterata glicemia a digiuno e HbA1c < 42 mmol/mol -6%, ricevono una lettera, indirizzata al Curante, che segnala il riscontro dell’anomalia metabolica e la necessità di ulteriori controlli, secondo le indicazioni degli Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016 (www.standarditaliani.it).

In questi soggetti è infatti “opportuno ricercare la presenza di eventuali altri fattori di rischio cardiovascolare (obesità, familiarità per diabete, dislipidemia, ipertensione ecc.) per definire il rischio cardiovascolare globale e instaurare gli opportuni provvedimenti terapeutici (dieta e stile di vita)”, così come “è utile eseguire la curva da carico orale di glucosio (75 g) per una migliore definizione diagnostica e prognostica”, in presenza di altri fattori di rischio di diabete.

Consapevoli che l’intervento sullo stile di vita, nelle persone con IGT, può prevenire o rallentare la progressione a diabete nel 58% dei casi, come documentato in letteratura su oltre 3700 soggetti e che i risultati vengono mantenuti anche a distanza di anni dall’intervento, nei soggetti che abbiano anche HbA1c “alterata” (> 42 mmol/mol -6%), viene programmato colloquio con dietista e valutazione diabetologica (per suggerire le adeguate modifiche dello stile di vita e i successivi controlli).

I pazienti diagnosticati diabetici (con conferma del dato con secondo prelievo), vengono avviati a follow-up ambulatoriale con accesso diretto.

Risultati

Su 9943 accessi al pre-ricovero, dal 1 marzo 2015 a fine dicembre 2017, in 1116 pazienti (11,2% vs 25,9% del protocollo precedente) è stata riscontrata alterata glicemia a digiuno ed è stata eseguita anche HbA1c (vedi Tabelle I e II: per confronto, sono riportati anche i risultati relativi al precedente periodo di screening).

Dei 1116 soggetti indagati: 224 sono stati classificati IFG (HbA1c fra 42 e 48 mmol/mol); 121 diabetici (HbA1c > 48 mmol/mol, con dato confermato da secondo prelievo).

In totale abbiamo identificato 345 pazienti con HbA1c > 6% (3,5% degli accessi totali del periodo in pre-ricovero), che rappresentano il 30,9% dei pazienti in cui la glicemia basale era > 109 md/dl (vs 21,1% del periodo precedentemente analizzato, con un incremento percentuale del 37,7%).

I pazienti identificati come affetti da diabete tipo 2 misconosciuto, nell’analisi attuale, sono risultati pari a 121, con un raddoppio percentuale rispetto al dato ottenuto con la precedente analisi (maggior sensibilità nel campione analizzato: 10,8% vs 5%: +53,7%).

Anche questo dato sottolinea l’importanza del problema “diabete sommerso”, che incrementa ulteriormente la prevalenza per il tipo 2 “già noto”, attualmente pari al 6,34%.

I pazienti sottoposti a dosaggio di HbA1c che hanno evidenziato valore < 6% sono stati 771 (il 69,1% del campione analizzato in pre-ricovero), con una riduzione del dato di “normalità” del parametro pari al 12,5% (miglioramento di specificità), in confronto all’analisi condotta nel periodo precedente (=78,9%).

Mettendo a confronto i risultati ottenuti nei 2 periodi con differente cut-off glicemico (1/6/213-28/2/2015 e 1/3/2015-31/12/2017: Tabelle I e II), possiamo notare che abbiamo quasi dimezzato il costo per esecuzione di HbA1c eseguite, incrementando però la capacità diagnostica del test (HbA1c > 6% = 245 -21,1% del campione vs 259 -30,9%).

I costi complessivi dello screening (ricordando il costo unitario di HbA1c = 12.15 euro) si sono ridotti, con il cut-off glicemico adottato, a 1.36 euro per ogni paziente che accede al pre-ricovero. Il dato ricavato dall’esperienza precedente era pari a 2.62 euro, con un risparmio di costi pari al 48,1% rispetto alla prima analisi.

Complessivamente, dall’inizio del nostro protocollo di studio (1 giugno 2013 – 31 dicembre 2017), su 15.308 accessi consecutivi totali a pre-ricovero sono stati diagnosticati 179 nuovi casi misconosciuti di diabete tipo 2 e 411 soggetti con alterata glicemia a digiuno (IFG), per un totale di 590 pazienti, pari al 3,85% della popolazione sottoposta a screening.

Discussione

L’esperienza condotta in questi 4 anni e ½ ha permesso di confermare l’importanza delle alterazioni misconosciute della glicemia a digiuno, che interessano, con il cut-off glicemico attualmente utilizzato, oltre l’11% di tutti i pazienti che accedono al Servizio di pre-ricovero, in linea con le indicazioni di letteratura.

Porre l’attenzione sui valori “non diagnostici” per diabete della glicemia a digiuno (che rientra negli esami di routine normalmente effettuati), ha consentito, dosando l’emoglobina glicata, di identificare un numero significativo di pazienti (224 IFG – il 20% dei soggetti sottoposti a screening) che necessitano di interventi mirati di prevenzione, oltre a 121 pazienti diabetici “misconosciuti” (pari al 10,8% dei soggetti su cui è stata eseguita HbA1c).

L’invio di una lettera al Curante, per i pazienti con sola IFG, riveste il significato di coinvolgere nel percorso diagnostico e di prevenzione anche i medici di medicina generale (MMG), in modo da evitare che questo tipo di informazione vada persa senza che si effettui un rinforzo del necessario programma di educazione sanitaria e di prevenzione per questi soggetti, vanificando così l’identificazione precoce di un “profilo metabolico” a rischio.

Ci sembra importante sottolineare come, nonostante si sia operato un “restringimento” dell’intervallo di alterata glicemia a digiuno, utile per eseguire lo screening con HbA1c (110-125), il dato significativo non sia stato solo quello di realizzare un risparmio sui costi, che sono effettivamente risultati inferiori di oltre il 48% rispetto alla prima esperienza (superando la nostra iniziale previsione di una riduzione di spesa del 40%).

In effetti abbiamo anche ottenuto un miglioramento significativo della sensibilità (+53,7%) e specificità (+12,5%) diagnostiche dell’indagine, dato che rappresenta un discreto elemento di originalità per lo screening: l’ottimizzazione del cut-off glicemico, sulla nostra casistica, ha infatti contribuito anche al miglioramento dei risultati.

La persistenza di una percentuale comunque elevata, anche dopo modifica dell’intervallo glicemico, di valori di HbA1c “normali” (69,1%), pur in presenza di alterata glicemia a digiuno, potrebbe far rivalutare la necessità di considerare anche livelli di HbA1c fra 38 e 42 mmol/mol come “suggestivi” per le condizioni di “prediabete”, così come spingerci a ripetere il valore glicemico basale, prima di richiedere esecuzione di HbA1c. Entrambe queste considerazioni però esulano al momento dalla possibilità di essere implementate nell’ambito della nostra attività di screening.

La possibilità di ottenere una maggiore “ricchezza” di informazioni sul profilo metabolico del campione analizzato, attualmente non disponibili, potrebbe senza dubbio rendere più interessanti i dati della nostra indagine. Ciò consentirebbe di caratterizzare più precocemente i pazienti a maggior rischio, sui quali approfondire la diagnosi, eventualmente con esecuzione di curva da carico con glucosio 75 g.

A questo scopo sarebbero abbastanza facilmente reperibili, una volta organizzato apposito file per report, i dati antropometrici (peso, altezza e BMI), regolarmente registrati in cartella durante valutazione anestesiologica, così come l’eventuale presenza di ipertensione arteriosa o dislipidemia (se in terapia).

Non sono invece attualmente disponibili, e richiederebbe incremento dei costi, i dati sul profilo lipidico, che riguardano esami non previsti nel “profilo” del pre-ricovero.

Il nostro lavoro non è però stato avviato con lo scopo di realizzare uno studio clinico, ma seguendo l’ipotesi di “anticipare” la diagnosi di diabete, o di identificare più precocemente l’alterata glicemia a digiuno, coniugando efficacia e fattibilità.

L’utilizzo pro-attivo di un canale di accesso alle strutture sanitarie, come il Servizio di pre-ricovero chirurgico, come “risorsa” di screening precoce/educazionale, permette di “sfruttare” al meglio una possibilità diagnostica altrimenti sottoutilizzata, consentendo di avviare questi soggetti a un programma strutturato di prevenzione, basato essenzialmente sulle modifiche dello stile di vita.

Questa attività rientrerebbe, per altro, fra le iniziative sollecitate dal Piano regionale per la Prevenzione (PRP) 2015-2018 della Regione Lombardia, ripreso con la DGR 4662 del 23/12/2015: “Indirizzi per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia 2016-2018”. Il citato “Programma 6 – Prevenzione della cronicità” (Fig. 3), che si colloca come “percorso ponte” fra strategie di sanità pubblica e di cure primarie, indica esplicitamente come azioni di prevenzione primaria e secondaria da intraprendere, la diffusione della pratica dell’esercizio fisico.

Nell’ottica delle indicazioni regionali, e per verificare l’efficacia di un tale intervento multidisciplinare, abbiamo approntato un percorso di follow-up strutturato per i pazienti con HbA1c > 6%, che prevede 3 incontri con dietista nel primo anno, counseling per avvio di regolare esercizio fisico e rivalutazione annuale diabetologica con esami (HbA1c, glicemia basale, assetto lipidico). Senza dubbio, la realizzazione di un report clinico che raccolga le caratteristiche “metaboliche” dei pazienti oggetto dell’indagine potrebbe essere elemento centrale di sviluppo per un prossimo studio di intervento.

Stiamo valutando con la Direzione aziendale la fattibilità/disponibilità di risorse per avviare questa ulteriore “azione preventiva”.

Conflitto di interessi

Nessuno

Download PDF
ISCRIVITI

ISCRIVITI ALLA NOSTRA NEWSLETTER!

Vuoi ricevere gratuitamente anche la rivista cartacea? Scrivi il tuo indirizzo.

Vuoi ricevere gratuitamente anche la rivista cartacea?