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ATTIVITÀ DIABETOLOGICA E METABOLICA IN ITALIA

Un percorso formativo per l’utilizzo del carico glicemico per la determinazione del bolo prandiale di insulina nei pazienti con diabete di tipo 1

Giorgini M, Ciano O, Giacco A, Alderisio A, Bozzetto L, Rivellese AA, Riccardi G, Annuzzi G
L’utilizzo del carico glicemico per la determinazione del bolo prandiale di insulina può essere più utile rispetto al solo conteggio dei carboidrati nel migliorare la risposta glicemica postprandiale in pazienti con diabete di tipo 1. Per l’utilizzo di questo strumento è necessario un percorso educativo specifico, che non è più complesso di quello necessario per il conteggio dei carboidrati. È indispensabile, però, che esso sia inserito in un percorso nutrizionale globale volto all’implementazione di un’alimentazione corretta allo scopo di perseguire non solo un migliore controllo glicemico, ma anche il raggiungimento e il mantenimento di un migliore stato di salute psico-fisico e la riduzione del rischio cardiovascolare. In questo articolo viene descritto il percorso teorico-esperienziale effettuato nel nostro centro da un team di dietisti e medici diabetologi, diretto a fornire ai partecipanti maggiore consapevolezza delle proprie scelte alimentari e la capacità di utilizzare il carico glicemico degli alimenti per determinare il bolo insulinico prandiale.

Introduzione

I carboidrati (CHO) della dieta giocano un ruolo determinante nella risposta glicemica postprandiale; pertanto, per la determinazione della dose di insulina prandiale i pazienti generalmente tengono in considerazione la quantità totale di CHO presenti nel pasto. Tra i diversi metodi proposti nel tempo per aiutare i pazienti a quantificare il contenuto in CHO degli alimenti, in un contesto di vita reale, il monitoraggio dei grammi totali di CHO, effettuato mediante le liste di scambio o conteggio dei CHO, rappresenta la strategia più frequentemente utilizzata. Tuttavia, come evidenziato anche in una recente metanalisi, applicare il conteggio dei CHO non si associa a miglioramenti statisticamente significativi del compenso glicemico rispetto agli approcci tradizionali più semplici (utilizzo della stessa quantità di insulina ai pasti, modifiche ripetute delle dosi di insulina preprandiali fino al raggiungimento di un buon compenso glicemico “trial and error”). Ciò è legato alle molteplici limitazioni del conteggio dei CHO, prima tra tutte il fatto che questa metodologia tiene conto solo del contenuto in CHO del pasto e trascura il diverso effetto che i diversi tipi di CHO possono esercitare sulla risposta glicemica postprandiale. Da un punto di vista biochimico, i CHO costituiscono una famiglia molto eterogenea, differenziandosi per 1) tipo di amido (diverso contenuto in amilosio e amilopectina), 2) presenza di fibre, 3) presenza di antinutrienti (fitati) o di fruttoligosaccaridi. Pertanto, gli alimenti che li contengono si differenziano, anche per la loro modalità di preparazione, in termini di velocità di digestione e di assorbimento, con conseguenti differenti effetti sulla risposta glicemica. Queste differenze hanno portato alla definizione del concetto di indice glicemico degli ali- menti, che si esprime come rapporto percentuale tra la risposta glicemica a un determinato alimento e la risposta glicemica della stessa quantità di CHO contenuti in un alimento di riferimento (pane o glucosio). Ciò ha una diretta corrispondenza clinica, come osservato in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia con microinfusore, nei quali un pasto ricco in CHO a più alto indice glicemico produce un’aumentata risposta glicemica post-prandiale rispetto a un pasto a più basso indice glicemico ma con lo stesso contenuto di CHO.

Un parametro che tiene conto sia della quantità dei CHO sia della loro diversa qualità è il carico glicemico (CG), che si ottiene moltiplicando la quantità di CHO di un ali- mento per il suo indice glicemico diviso 100. La possibilità di utilizzare il CG come strumento capace di prevedere la risposta glicemica e insulinemica determinata da un alimento è stata innanzitutto validata in giovani adulti sani, nei quali il CG è stato in grado di predire in maniera più accurata la risposta glicemica e insulinemica rispetto alla sola quantità di CHO. Di recente, in uno studio controllato in un contesto di vita reale in pazienti con diabete di tipo 1 in trattamento con microinfusore, abbiamo osservato che l’utilizzo del CG per la determinazione del bolo insulinico prandiale ha determinato una risposta glicemica postprandiale più favorevole con una variabilità glicemica significativamente minore rispetto all’utilizzo del conteggio dei CHO. Nel nostro centro di cura del diabete, l’utilizzo del CG per la determinazione del bolo insulinico preprandiale fa parte di un percorso educativo effettuato da un team di dietisti e medici diabetologi.

Finalità del progetto

L’obiettivo del presente lavoro è quello di descrivere il metodo e il percorso formativo utilizzati presso il nostro cen- tro per il calcolo delle dosi prandiali di insulina sulla base del CG del pasto in pazienti con diabete mellito di tipo 1.

Metodi

Obiettivi del corso di addestramento all’utilizzo del carico glicemico

Gli obiettivi generali del corso sono elencati nella tabella 1.

L’obiettivo del corso è promuovere una maggiore consapevolezza delle caratteristiche della propria alimentazione acquisendo corrette abitudini alimentari, aumentando la capacità di autogestione della terapia insulinica sulla base dell’alimentazione seguita e fornendo informazioni teoriche che possano essere applicate pratica- mente nel proprio contesto di vita quotidiana. Al termine del percorso formativo, ciascun partecipante dovrebbe essere in grado di utilizzare il CG degli alimenti consu- mati per determinare il bolo insulinico preprandiale. Per raggiungere gli obiettivi prefissati è necessario strut- turare un percorso educativo che permetta di far ap- prendere ai pazienti le nozioni e le abilità necessarie per gestire in modo più consapevole la propria dieta attra- verso un’appropriata e continuativa educazione.

Struttura del corso

Il percorso teorico-pratico è caratterizzato da 4 incontri a cadenza settimanale della durata di circa 2 ore ciascuno. Considerata la partecipazione attiva dei pazienti, ogni corso è rivolto a gruppi di 8-10 persone, preferibilmente omogenei per età, livello culturale, utilizzo o meno di microinfusore. Ogni incontro prevede una parte teorica, che si svolge in un’aula mediante supporti audiovisivi, e un’applicazione pratica delle nozioni teoriche, generalmente in piccoli sottogruppi, in una cucina metabolica adeguatamente attrezzata. Sia durante la parte teorica che quella pratica, viene favorito lo scambio di informazioni e di esperienze tra i pazienti nel gruppo, ma anche la riflessione, la capacità di decisione e la risoluzione di problemi. Per lo svolgimento del corso, oltre all’utilizzo del videoproiettore e materiale cartaceo, vengono utilizzati alimenti naturali, riproduzioni in plastica degli alimenti a dimensione reale, bilance pesa alimenti, misuratori per liquidi, tazze, bicchieri e altri strumenti di uso comune.

Ciascun incontro ha obiettivi specifici.

1° INCONTRO

Obiettivi dell’incontro:
1) apprendere il ruolo di CHO, lipidi, proteine e alcol sul metabolismo glicidico e più in generale sullo stato di salute dell’organismo;
2) identificare gli alimenti contenenti CHO;
3) nell’ambito di quelli ricchi in CHO, saper distinguere gli alimenti ad alto e a basso indice glicemico;
4) saper compilare correttamente un diario alimentare.

Nel corso dell’incontro viene chiarito innanzitutto l’obiettivo dell’intero percorso educativo puntualizzando l’importanza della sana alimentazione nella cura del diabete e nella prevenzione delle sue complicanze. Poi si descrivono le varie fasi della digestione degli alimenti e dell’assorbimento dei nutrienti. Per ciascun nutriente si mo- strano l’apporto energetico, il fabbisogno giornaliero e le fonti alimentari. Si illustrano le funzioni e la classificazione di proteine, grassi e CHO.

Per quanto riguarda le proteine si spiega l’importanza di preferire quelle di origine vegetale a quelle di origine animale focalizzando l’attenzione sul rispettivo contenuto in aminoacidi essenziali. Si forniscono alcuni esempi per chiarire il concetto della complementarietà aminoacidica delle proteine e il loro valore biologico.

Riguardo ai grassi, partendo dalla loro classificazione chi- mica, si passa a descrivere l’effetto dei diversi acidi grassi (saturi, insaturi e trans) sul rischio cardiovascolare. Per ciascun tipo si individuano le fonti alimentari e, in parti- colare per gli acidi grassi saturi e trans, le strategie per ridurne l’assunzione.

Per gestire adeguatamente la terapia insulinica è importante che i pazienti sappiano riconoscere gli alimenti che contengono CHO in quanto principali determinanti dell’andamento glicemico postprandiale. Dall’esperienza maturata dalla conduzione di incontri di educazione alimentare sia di gruppo sia individuali, rivolti a pazienti con diabete, è spesso emersa la difficoltà da parte dei pazienti di saper distinguere correttamente gli alimenti contenenti CHO da quelli che ne sono privi. Risultano di facile individuazione pasta, pane, cereali e tuberi mentre altre categorie di alimenti non vengono prese in considerazione: bevande zuccherate, dolciumi, prodotti impanati, latte e frutta. Nella parte pratica, ai pazienti è chiesto inizialmente di separare gli alimenti ricchi in CHO da quelli che ne sono poveri scegliendo all’interno di un cesto contenente riproduzioni in plastica degli alimenti a dimensione reale.

Per rendere facilmente comprensibile il concetto in base al quale gli alimenti contenenti CHO si differenziano per la loro diversa velocità di assorbimento (a rapido e a lento assorbimento), si mostrano grafici che evidenziano la risposta glicemica dopo l’assunzione di porzioni di alimenti con uguale contenuto in CHO e diverso indice glicemico (per es., glucosio, succhi di frutta, pasta, pane, legumi e patate).

Si introducono alcuni dei numerosi fattori in grado di influenzare la risposta glicemica, tra cui la presenza di altri nutrienti (proteine e grassi), lo stato fisico dell’alimento (crudo o cotto), il metodo di cottura e la presenza di fibra vegetale.

Successivamente, in una seconda attività pratica, è chiesto ai partecipanti di distinguere, nell’ambito degli ali- menti ricchi in CHO, quelli ad alto e a basso indice glicemico.

Al termine, si consegna a ciascun partecipante un diario alimentare da compilare specificando l’importanza di riportare oltre agli alimenti e alle bevande consumati anche il peso, il nome commerciale, lo stato fisico (cioè se crudi, cotti, freschi, secchi, surgelati, in scatola ecc.) e l’elenco degli ingredienti dei piatti elaborati.

2° INCONTRO

Obiettivi dell’incontro:
1) apprendere le diverse metodologie di stima della porzione di alimento abitualmente consumata a colazione, pranzo e cena;
2) apprendere il concetto di CG;
3) saper calcolare il CG in relazione ai pasti.

Durante l’incontro si proiettano i diari alimentari compi- lati dai pazienti e si discutono in gruppo.
Innanzitutto, si verifica la corretta compilazione dei diari alimentari (qualità e quantità degli alimenti consumati, registrazione della glicemia pre e postprandiale e unità di insulina effettuate). Per quanto riguarda le abilità da acquisire è necessario che i pazienti sappiano identificare la porzione consumata che è indispensabile per poter calcolare correttamente il relativo CG.
Al fine di fornire strumenti utili alla corretta stima della porzione di alimenti, diversi dalla bilancia, si mostrano al- cune porzioni prestabilite di alimenti (cereali da colazione, pasta corta e lunga, cruda e cotta, riso, legumi, vari formati di frutta e pane) e a ogni partecipante viene chiesto di stimarne visivamente la porzione in grammi e poi di verificarle con la bilancia pesa-alimento; si propongono metodiche pratiche alternative all’utilizzo della bilancia per quantificare le porzioni (piatto fondo, cucchiaio, mestolo, tazza, bicchiere ecc.). A differenza della stima del peso riferita agli alimenti consumati a colazione, la difficoltà relativa a quelli comunemente consumati a pranzo e cena consiste soprattutto nell’individuare la corretta variazione in peso degli alimenti da crudo a cotto. Per affrontare questa criticità, dopo aver determinato la stima del peso degli alimenti a crudo, i pazienti partecipano di- rettamente alla preparazione delle pietanze e osservano in tempo reale le variazioni in peso dopo la cottura.
Al termine della parte pratica si introduce il concetto di CG. Il CG è ottenuto moltiplicando l’indice glicemico per la quantità di CHO, espressa in grammi, presente nell’alimento. Per ciascun alimento è stato considerato il valore medio di indice glicemico riportato dai diversi studi. La quantità di CHO è derivata dalle tabelle di composizione degli alimenti dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione.
Si procede con i partecipanti al calcolo del CG di alcune porzioni di alimenti, utilizzando i valori riportati nelle liste contenenti il CG degli alimenti più comunemente consumati.
Al termine dell’incontro, queste liste vengono consegnate a ciascun partecipante. Le liste riportano tre colonne in corrispondenza di ciascun alimento: una indica il carico glicemico per 100 g di alimento, le altre due, da compilare a cura del partecipante, si riferiscono ai grammi e al carico glicemico della porzione di alimento abitualmente consumata da ciascun paziente. L’utilità di queste ultime colonne consiste nella possibilità di registrare il carico glicemico degli alimenti che il paziente consuma, che, con un certo grado di approssimazione, sono abbastanza riproducibili per lo stesso paziente (es. cereali da colazione, porzione di yogurt ecc.) e, pertanto, agevolano i calcoli.

A ciascun partecipante viene consegnato anche un dia- rio alimentare da compilare specificando l’importanza di riportare oltre agli alimenti e alle bevande consumati anche il CG calcolato con le apposite liste, le glicemie pre- e postprandiali e le dosi di insulina praticate.

Nei due giorni precedenti il successivo incontro i partecipanti inviano i propri diari compilati al team nutrizionale che, dopo aver verificato la correttezza della compilazione e dei calcoli relativi al CG dei pasti consumati da ciascun partecipante, raccoglie le informazioni necessarie a calcolare i rapporti insulina/CG (Ins/CG).

3° INCONTRO

Obiettivi dell’incontro: verificare la capacità dei partecipanti di

1)  calcolare il CG dei pasti consumati;

2)  applicare il rapporto Ins/CG calcolato dal team nutrizionale;

3)  adeguare la dose di insulina preprandiale al loro rapporto Ins/CG.

Anche in questo incontro si procede con la discussione critica dei diari alimentari compilati dai partecipanti ponendo particolare attenzione alla correttezza e appropriatezza dei calcoli riferiti al CG delle porzioni di alimento consumate ai pasti. Successivamente, si procede alla consegna dei rapporti Ins/CG personalizzati, individuati precedentemente dal team nutrizionale sulla base delle informazioni acquisite dai diari alimentari prodotti nei due incontri precedenti contenenti anche i valori glicemici (prima e 2 ore dopo i pasti) e le unità di insulina effettuate. È previsto, inoltre, l’addestramento all’applicazione del proprio rapporto Ins/CG e relativo adeguamento del bolo insulinico preprandiale.
La procedura adottata per la determinazione del rap- porto Ins/CG è la seguente:

1)  vengono presi in considerazione (per ciascun diario) solo i pasti in cui sia la glicemia preprandiale sia quella postprandiale rientrano nei target glicemici (glicemia preprandiale compresa tra 80-120 mg/dl e quella post- prandiale tra 120 e 160 mg/dl);

2)  si calcola il CG del pasto (sommando i valori di CG dei singoli alimenti che compongono il pasto) e lo si divide per le unità di insulina effettuate;

3)  la media dei rapporti ottenuti per i pasti valutabili costituisce il rapporto Ins/CG da utilizzare;

4)  il calcolo del rapporto Ins/CG viene effettuato separatamente per colazione, pranzo e cena.

Un esempio di calcolo è riportato nella tabella 2.
Al termine dell’incontro ciascun paziente riceve l’indicazione relativa al proprio rapporto Ins/CG da applicare differenziato per colazione, pranzo e cena. Sulla base del CG del pasto andrà adeguata la quantità di insulina da somministrare. Anche in questo caso viene consegnato un diario alimentare che, oltre alle informazioni precedentemente richieste, dovrà mostrare anche la corretta applicazione del rapporto Ins/CG.

4° INCONTRO

Obiettivi dell’incontro: acquisire
1) la capacità di verificare l’appropriatezza del rapporto Ins/CG consigliato;
2) la capacità di modificarlo in base alla risposta glicemica;
3) le abilità relative all’utilizzo del suggeritore di boli.

L’ultimo incontro inizia con la discussione critica del dia- rio alimentare di ciascun paziente e in particolare con la verifica delle dosi di insulina somministrate sulla base del rapporto Ins/CG. Si introducono i concetti relativi ai parametri necessari per impostare e ottenere un “suggerimento di bolo” con esercitazioni pratiche sul suo utilizzo. Tali parametri, da impostare nel software del microinfusore, differiscono da persona a persona e riguardano: rapporto Ins/CG (quante unità di CG sono “smaltite” da 1 unità di insulina), sensibilità insulinica (quanti mg/dl di glucosio sono metabolizzati da 1 unità di insulina), target glicemico (l’obiettivo glicemico pre- e postprandiale) e l’insulina attiva (unità di insulina residua attiva in circolo). A conclusione del corso di addestramento viene consegnato a ogni partecipante un opuscolo con i contenuti trattati durante il corso di addestramento e vengono pianificati incontri di follow-up a 4 mesi e a 12 mesi dalla fine del corso per verificare le competenze acquisite ed eventuali difficoltà riscontrate.

Discussione

Diverse sono le metodiche utilizzate dai pazienti con diabete, in particolare con diabete di tipo 1, per calcolare la dose di insulina prandiale. Tra queste, il conteggio dei CHO rappresenta la metodica più utilizzata, anche se essa non sembra garantire un controllo glicemico ottimale per le sue molteplici limitazioni(4). Uno dei limiti di questa metodologia consiste nel fatto che essa tiene conto solo della quantità dei CHO assunti con la dieta e non della loro diversa qualità. Pertanto, l’utilizzo del CG, che tiene conto sia della quantità in grammi di CHO presenti nell’alimento sia del relativo indice glicemico, può rappresentare una metodica più adeguata. Recentemente, abbiamo dimostrato la fattibilità dell’utilizzo del CG in pazienti con diabete di tipo 1 in un contesto di vita reale e abbiamo osservato un miglioramento del compenso glicemico postprandiale rispetto all’utilizzo del conteggio dei CHO(10).

In questo lavoro abbiamo riportato il percorso educativo finalizzato all’utilizzo del CG per la determinazione del bolo prandiale di insulina seguito presso il nostro centro. Tale percorso si inserisce in un corso volto alla conoscenza e all’implementazione di un’alimentazione corretta nel suo insieme. Infatti, il corso di addestramento all’utilizzo del CG, affrontando tutti gli aspetti riguardanti le proprietà e le funzioni dei macronutrienti, fornisce al paziente gli strumenti necessari per valutare ogni alimento nella sua complessità. Inoltre, l’enfatizzazione del ruolo dell’in- dice glicemico contribuisce a promuovere scelte alimentari salutari, non solo nella direzione del miglioramento del controllo glicemico, ma anche della riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 1. Un’altra caratteristica importante di questo percorso educativo è rappresentata dall’utilizzo del diario alimentare compilato dai pazienti come strumento utile per la personalizzazione del rapporto Ins/CG e non l’utilizzo di formule empiriche standardizzate (per es., regola del 500) come avviene per la determinazione del rapporto Ins/CHO(14). La compilazione dei diari alimentari e la loro attenta valutazione rappresenta anche un mezzo molto utile per miglio- rare l’adesione dei pazienti a una corretta alimentazione(15). Bisogna sottolineare che i calcoli che sottendono i due metodi (conteggio dei CHO e conteggio del CG) non differiscono tra loro. L’unica differenza consiste nell’utilizzare in un caso la quantità dei CHO totali contenuta nell’ali- mento, mentre nell’altro le unità di CG. In entrambi i casi, i calcoli permettono di adattare i valori riferiti a 100 g di alimento alla porzione consumata. Pertanto, l’utilizzo del CG non prevede maggiore impegno da parte del paziente e non richiede capacità di calcolo più avanzate, rispetto all’utilizzo del conteggio dei CHO.

Sempre da un punto di vista di educazione nutrizionale, un’altra caratteristica è legata all’acquisizione di abilità anche nello stimare correttamente le porzioni consumate.

In questo corso, tale abilità si sviluppa attraverso la partecipazione attiva a sessioni pratiche svolte all’interno di

una cucina metabolica attrezzata dove ciascun partecipante può autonomamente preparare le pietanze.
Un limite all’utilizzo del CG nella vita quotidiana è rappresentato dalla difficoltà da parte del paziente nel reperire il valore di CG degli alimenti che non sono presenti nelle liste fornite in quanto, a differenza del contenuto in CHO, esso non è riportato sulle etichette nutrizionali. In tal caso viene consigliato di considerare l’alimento con la composizione nutrizionale più simile a quello presente nelle liste fornite.

Vi sono limiti intrinseci alla determinazione dell’indice glicemico degli alimenti. Gli indici glicemici riportati in letteratura variano, anche notevolmente, tra i diversi studi in relazione a diversità di composizione degli alimenti in aree geografiche differenti e a diversità nelle popolazioni studiate. Pertanto, è importante utilizzare il più possibile valori di indice glicemico derivati da studi con alimenti simili a quelli di uso più comune nella propria realtà territoriale e in soggetti con caratteristiche simili a quelli nei quali essi sono utilizzati. Va considerato che il calcolo basato sul conteggio del CG non tiene conto degli effetti sulla risposta glicemica degli altri alimenti del pasto non contenenti CHO, in particolare grassi e proteine. Tener conto anche di questi nutrienti richiederà algoritmi certamente più complessi e ancora non disponibili.

In conclusione, l’utilizzo del CG per la determinazione del bolo prandiale di insulina sembra essere, sulla base dei dati prodotti dal nostro gruppo, più utile rispetto al calcolo basato sul conteggio dei CHO nel migliorare la risposta glicemica postprandiale in pazienti con diabete di tipo 1. Per l’utilizzo di questo strumento è necessario un percorso educativo specifico, che non è più complesso di quello necessario per il conteggio dei CHO. È indispensabile, però, che esso sia inserito nell’ambito di un percorso nutrizionale globale volto all’implementazione di un’alimentazione corretta allo scopo di perseguire non solo un migliore controllo glicemico, ma anche il raggiungimento e il mantenimento di un migliore stato di salute psico- fisico e la riduzione del rischio cardiovascolare.

Conflitto di interessi

Nessuno.

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