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ATTIVITÀ DIABETOLOGICA E METABOLICA IN ITALIA

Questionario di indagine sull’applicazione delle linee guida per la prevenzione delle complicanze del piede diabetico nel territorio emiliano

Brognara L, Sandoni A, Baldini N
Verificare l’applicazione delle linee guida sullo screening del piede diabetico nel territorio emiliano e proporre un percorso di gestione assistenziale integrata e completa di prevenzione, educazione sanitaria e cura delle ulcere che preveda la figura del podologo. Abbiamo ideato e proposto un questionario che comprendeva dieci semplici domande per verificare se i pazienti diabetici intervistati si fossero sottoposti a screening del piede nelle tempistiche previste dalle linee guida, se conoscessero la figura professionale del podologo, se avessero ricevuto informazioni sulla calzatura e se fossero informati sulla prevenzione delle complicanze. Abbiamo raccolto 132 questionari di persone diabetiche e la maggior parte di questi (il 98%) considerano molto importante la cura del piede, ma la metà di loro (il 55%) non ha mai ricevuto un esame obiettivo del piede. Il 67% dei pazienti intervistati non sono mai stati valutati da un esperto del piede come il podologo e il 48% non ha mai ricevuto un programma di educazione sanitaria sul rischio di ulcerazione. I dati raccolti hanno evidenziato come i pazienti diabetici appaiano disinformati sulle problematiche e i rischi del piede diabetico. Percorsi integrativi di cura come quello proposto, se applicati nel territorio garantirebbero ai pazienti un programma di screening, prevenzione, riabilitazione e cura del piede in sinergia con il medico curante e lo specialista diabetologo, riducendo le amputazioni e i relativi costi.

Introduzione

Il diabete mellito è una malattia cronica complessa, molto diffusa e in grande espansione in tutte le aree del mondo. Molteplici, continui e multiprofessionali sono gli interventi che devono essere intrapresi per la prevenzione delle complicazioni acute e croniche di questa malattia. Fra queste una delle più invalidanti è il “piede diabetico”, vero e proprio marker di mortalità. Si stima, a livello mondiale, che circa 246 milioni di persone soffrano di diabete (5,9% della popolazione) e che ogni 30 secondi un arto inferiore venga amputato a causa di questa condizione. Secondo gli Standard di Cura AMD-SID (2016) a tutti i pazienti con diabete mellito, che presentano un elevato rischio di ulcerazione, dovrebbe essere garantito un programma che preveda educazione, assistenza podologica e la scelta di una calzatura di prevenzione per ridurre il rischio di amputazione. Lo screening delle complicanze croniche agli arti inferiori è un momento fondamentale dell’attività del podologo, che dopo aver rilevato il rischio ulcerativo, sottopone il paziente a un’ispezione e valutazione periodica dei piedi (consigliato ogni 1-3 mesi nei casi più gravi). Rispetto ai pazienti senza ulcere, il costo di assistenza alle persone diabetiche con lesione cronica al piede è di 5,4 volte superiore per l’anno successivo al primo episodio e 2,8 volte più alta nel secondo anno. Non si parla dunque solo di un problema clinico, ma anche di un problema socio-economico di rilevanti proporzioni per gli elevati costi di gestione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Federazione Internazionale del Diabete e i rappresentanti governativi di varie nazioni europee, africane e medio-orientali si sono posti come obiettivo quello di ridurre il numero di amputazioni di almeno il 50% (Saint Vincent, 1989). Occorre pertanto creare anche nel territorio una gestione e prevenzione del piede diabetico sia ospedaliero che territoriale, orientato alla continuità, all’integrazione e alla completezza della presa in carico del paziente. In Emilia-Romagna si stima (secondo i dati dell’Associazione Diabetici, 2015) 226mila persone affette da questa patologia (il 5%). Secondo il documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, al paziente devono essere garantite cure più efficienti ed efficaci eseguite da professionisti capaci e motivati, che applicano un corretto, sequenziale e aggressivo approccio alle lesioni, con attenzione ai costi e utilizzando i principi di una medicina basata sull’evidenza.

Finalità del progetto

Nella prima fase di questo studio abbiamo utilizzato un questionario per definire se le linee guida sulla prevenzione ed educazione sanitaria vengano rispettate e applicate sul territorio emiliano. Il questionario comprendeva dieci domande per verificare se i pazienti diabetici intervistati si fossero sottoposti a screening del piede nelle tempistiche previste dalle linee guida, se conoscessero la figura professionale del podologo, se avessero ricevuto informazioni sulla calzatura e se fossero informati sulla prevenzione delle complicanze.

Sulla base delle linee guida, in relazione alle risorse disponibili e alle risposte del questionario che hanno evidenziato alcune criticità abbiamo deciso di definire e proporre un modello di gestione assistenziale integrata e completa di prevenzione, educazione sanitaria e cura delle ulcere del piede diabetico.

Materiali e metodi

Il questionario è stato proposto a pazienti diabetici delle seguenti associazioni: Associazione Diabetici Bologna (ADB), Associazione Diabetici Copparo (ADICO), Associazione Autonoma Diabetici Piacentini, Associazione Diabetici della Provincia di Reggio Emilia.

La decisione di distribuire il questionario non solo a Bologna, ma anche in altre zone dell’Emilia, è nata dall’interesse di ottenere un’idea generale sull’aderenza all’attività di screening ed educazione sanitaria in questa parte di regione.

Il questionario di indagine è rappresentato dalle seguenti domande:

1. È mai stato/a sottoposto/a a un esame completo del piede?

  • no

2. Con quale frequenza i suoi piedi vengono esaminati?

  • Una volta all’anno

  • Una volta ogni sei mesi

  • Una volta ogni tre mesi

  • Una volta al mese

  • Mai

3. Le sono state fornite informazioni sulla calzatura adeguata?

  • no

4. Conosce la figura del podologo?

  • no

5. È mai stato/a da un podologo?

  • no

6. Ha mai ricevuto un programma educativo sul piede diabetico?

  • no

7. Ha mai avuto una lesione ulcerativa al piede?

  • no

8. Ritiene importante la cura del piede nella malattia diabetica?

  • no

9. Qual è la sua età?

  •  20-40 anni
  • 40-60 anni
  • 60-80 anni
  • > 80 anni

10. Ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica?

  • no

Discussione dei risultati

Le risposte ottenute nelle diverse associazioni sono state raggruppate in modo tale da avere una visione globale dell’applicazione delle linee guida nel territorio emiliano. In tutto i questionari sono stati compilati da 132 soggetti.

1. È mai stato/a sottoposto/a a un esame completo del piede?

L’esame completo del piede, che include la valutazione della neuropatia diabetica e della vasculopatia periferica, deve essere effettuato almeno una volta all’anno. In soggetti con complicanze da piede diabetico, a seconda della gravità, lo screening deve essere eseguito una volta ogni sei, tre o dodici mesi fino a una volta ogni trenta giorni per i pazienti ad altissimo rischio 1.

I risultati ottenuti nel territorio emiliano, in merito all’aderenza dell’attività di screening, non sono positivi: il 55% dei pazienti diabetici ha dichiarato di non essere mai stato sottoposto a un esame completo del piede.

Inoltre, tra le diverse province che hanno aderito alla compilazione del questionario, vi sono notevoli differenze: a Piacenza si nota il dato peggiore con un 66% dei soggetti diabetici che non effettua lo screening del piede diabetico. A seguire troviamo Bologna con un 64% dei pazienti che ha affermato di non essere mai stato sottoposto a un esame completo del piede. Infine i risultati migliori corrispondono alle aree di Reggio Emilia e Copparo, dove effettuano lo screening del piede diabetico rispettivamente il 59 e il 50% dei soggetti diabetici. In queste ultime due associazioni i dati appaiono maggiormente positivi rispetto a Piacenza e Bologna, tuttavia vi è ancora molto lavoro da fare per garantire un servizio di prevenzione più efficace all’interno dei centri di diabetologia.

2. Con quale frequenza i suoi piedi vengono esaminati?

I piedi dei pazienti diabetici, come già sottolineato in precedenza, devono essere esaminati con cura a ogni visita. Nel territorio emiliano solamente il 33% dei soggetti esegue un esame completo del piede almeno una volta all’anno, il 5% ogni sei mesi, un 5% ogni tre mesi e il 2% una volta al mese.

All’interno delle varie associazioni vi sono delle differenze: il dato migliore risulta essere a Copparo, dove il 42% dei pazienti diabetici effettua lo screening almeno una volta all’anno; a seguire troviamo Reggio Emilia (35%), Bologna (30%) e Piacenza (26%). Si può ipotizzare che i risultati migliori siano presenti nelle città in cui esistono giornate dedicate allo screening del piede diabetico e programmi educativi.

3. Le sono state fornite informazioni sulla calzatura adeguata?

La calzatura adeguata per un soggetto diabetico con rischio ulcerativo è fondamentale e deve essere consigliata e prescritta dopo aver valutato il piede. Nel territorio emiliano si nota che il 50% non ha ricevuto informazioni riguardo la calzatura adeguata da indossare ed, esaminando attentamente i risultati, si osserva che di questi il 36% non si è mai prestato a screening del piede.

I valori variano tra le diverse associazioni: a Bologna il 61% non ha mai ricevuto informazioni circa una calzatura di qualità, mentre i dati sono nella media a Copparo (50%) e Piacenza (49%) e risultano migliori a Reggio Emilia (41%)

4. Conosce la figura del podologo?

La figura del podologo è piuttosto conosciuta all’interno della popolazione diabetica presa in considerazione: nella zona emiliana si riscontra un 73% di pazienti che risulta informato in merito all’attività che questo professionista svolge. Però vi sono differenze sostanziali nelle varie città: il dato più negativo è stato rilevato a Copparo, dove il 67% dei pazienti diabetici non sa dell’esistenza di tale figura. Tuttavia nelle altre associazioni i dati sono decisamente più positivi: il podologo è conosciuto dal 92% dei soggetti a Reggio Emilia, dall’81% a Bologna e 71% a Piacenza.

5. È mai stato/a da un podologo?

Nonostante la maggior parte dei pazienti diabetici conosca la figura del podologo, il 67% di questi non si è mai sottoposto a visite o trattamenti podologici. Tale dato è piuttosto negativo, dal momento che il paziente diabetico ha la necessità di essere seguito dal punto di vista della prevenzione, dell’educazione e del trattamento delle lesioni pre-ulcerative. Il valore più allarmante proviene dalle risposte ottenute a Copparo dove solo l’8% è stato da un podologo. A seguire si collocano Piacenza e Bologna, con il 20 e il 33%. Infine a Reggio Emilia più della metà (62%) si sottopone a visite/trattamenti da questa figura, probabilmente ciò è conseguenza del servizio di podologia garantito a tutti i soci.

6. Ha mai ricevuto un programma educativo sul piede diabetico?

L’educazione sanitaria per la prevenzione delle complicanze da piede diabetico deve essere fornita a tutti coloro che sono a rischio ulcerativo. Nel territorio emiliano si osserva che il 52% dei pazienti diabetici ha ricevuto un programma educativo riguardo questa patologia. Un simile valore suggerisce che più della metà dei soggetti è informato sulle attenzioni quotidiane per prevenire le complicanze. Tuttavia l’obiettivo da raggiungere è ancora lontano, poiché vi è la rimanente metà di pazienti diabetici che probabilmente non conosce le modalità di gestione, di igiene e cura del piede diabetico. Vi sono differenze significative tra le diverse aree in cui è stato distribuito il questionario: a Piacenza e a Bologna sono stati ottenuti dei risultati poco rassicuranti: rispettivamente il 66 e il 53% dei pazienti ha risposto di non aver mai ricevuto un programma educativo sul piede diabetico. Al contrario all’interno delle associazioni di Reggio Emilia e Copparo si sta svolgendo un buon lavoro educativo sulla gestione della patologia: rispettivamente il 65 e il 62% ha risposto di essere stato informato a riguardo.

7. Ha mai avuto una lesione ulcerativa al piede?

Il 10% dei pazienti ha risposto di essere stato soggetto a una lesione ulcerativa al piede. Esaminando con cura i questionari ho ricercato quanti di questi pazienti effettua lo screening ogni 1-3 mesi, come definito dalle linee guida per la gestione del piede diabetico. Anche in questa particolare categoria di pazienti la frequenza dello screening non viene rispettata, in quanto solo l’8% effettua una visita completa del piede ogni mese e il 15% ogni tre mesi. Mentre un altro 15% si sottopone a screening del piede diabetico ogni sei mesi e il 54% una volta all’anno. Infine vi è un 8% di soggetti che dichiara di non essersi mai sottoposto ad un esame completo del piede. La maggior parte dei pazienti affetto da ulcera ha un’età compresa tra 60-80 anni. In questa categoria di pazienti sono emersi risultati positivi circa la conoscenza del podologo: l’85% conosce questa figura e il 62% ha effettuato delle visite podologiche.

Un altro valore positivo ma che può essere ancora migliorato, è quello legato alle informazioni in merito alla calzatura adeguata da indossare e al programma educativo sul piede diabetico, dove il 77% dei soggetti ha ricevuto tali indicazioni.

8. Ritiene importante la cura del piede nella malattia diabetica?

Quasi tutti i pazienti (98%) ritengono importante la cura del piede nella malattia diabetica. Questo è il dato più confortante di tutte le risposte del questionario e suggerisce la volontà da parte dei pazienti di gestire al meglio la prevenzione e le complicanze del piede diabetico, oltre che essere indice di consapevolezza delle problematiche che può determinare il piede diabetico se trascurato. La discrepanza tra pazienti che ritengono importante la cura del piede e coloro che non vengono sottoposti a esame completo del piede indica che alcune importanti azioni definite delle linee guida vengono ignorate.

9. Qual è la sua età?

La maggior parte dei pazienti che ha risposto al questionario (49%) presenta un’età compresa tra 60-80 anni e 40-60 (33%). Probabilmente coloro che appartengono alle diverse associazioni presentano un’età >40 anni, poiché le complicanze del DM iniziano a comparire all’aumentare dell’età e in relazione alla durata della patologia. Inoltre si suppone che i più giovani siano poco consapevoli delle conseguenze legate al DM e non ritengano necessario frequentare simili incontri informativi.

10. Ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica?

Un dato relativamente positivo è stato ottenuto dalla risposta a questa domanda: il 64% dei pazienti diabetici conosce il termine neuropatia diabetica. È importante che i pazienti abbiano ricevuto informazioni a riguardo, poiché devono essere consapevoli della possibile perdita della sensibilità e quindi della mancanza di protezione dai traumi con la calzatura e con l’esterno. Tuttavia le risposte non sono le medesime in tutte le province, ma vi sono notevoli differenze: i dati più confortanti provengono dalle risposte di Bologna, Reggio Emilia e Piacenza dove rispettivamente hanno affermato che conoscono tale termine l’81, il 76 e il 60% dei pazienti. Mentre il risultato meno incoraggiante deriva dall’indagine eseguita a Copparo, dove il 71% non ha mai sentito parlare di neuropatia diabetica.

Il percorso integrato di cura, che noi proponiamo, sulla base delle linee guida, in relazione alle risorse disponibili e alle risposte del questionario che hanno evidenziato alcune criticità, una volta che verrà applicato è bene che contenga anche precisi indicatori per verificarne dapprima la fattibilità, riproducibilità, uniformità delle prestazioni erogate e infine la sua efficacia pratica “effectiveness”. Gli indicatori di verifica rappresentano uno degli strumenti per verificare in modo sintetico la specifica applicazione del percorso e gli scostamenti tra il percorso di riferimento e quello che potrà essere effettivamente attuato nell’organizzazione. Affinché un indicatore diventi un’informazione utile, cioè possa realmente essere utilizzato per prendere decisioni, è opportuno che sia accompagnato da un valore di riferimento tale che, se il valore osservato nella realtà è modificato, l’organizzazione deve impegnarsi ad accertarsi che si tratti di un fenomeno reale.

Consigliamo infatti, per chi vorrà utilizzare questa nostra proposta, di affidarsi a indicatori di processo per capire quanti pazienti realmente giungono all’ambulatorio di prevenzione e cura del piede rispetto a quelli inviati dall’Unità Operativa o dal medico. Grazie a indicatori di esito/out è importante verificare quanto il trattamento podologico sia stato efficace da un punto di vista clinico ed economico per la persona assistita, valutando il miglioramento clinico dei pazienti rispetto alla classificazione del rischio. Infine altrettanto importanti da considerare nell’attuazione di questo percorso ideato saranno gli indicatori di equilibrio economico per la verifica della sostenibilità e dell’impatto economico del percorso sia dal punto di vista del paziente, che dell’Azienda Sanitaria. Il nostro percorso integrato non mira solo ad aspetti clinici, ma anche a quelli organizzativi e deve garantire una presa in carico dei bisogni globali del paziente.

La costruzione del percorso ha previsto tre fasi:

  • fase 1 – Approfondimento sugli “snodi critici” del piede diabetico partendo dalla fase di pre-insorgenza a quella di espressione clinica, con tutti gli step evolutivi successivi e su quali siano gli “snodi assistenziali cruciali” per la gestione dei pazienti anche grazie alle risposte del questionario;
  • fase 2 – Traduzione delle evidenze scientifiche in un percorso ipotetico con una prima identificazione teorica degli attori assistenziali che dovranno essere coinvolti, nella gestione delle varie fasi evolutive della patologia. Ho contestualizzato e messo in luce gli snodi critici, le distanze dal percorso ipotetico e la fattibilità degli interventi di miglioramento sulla base delle problematiche, delle potenzialità effettive del contesto e delle risorse;
  • fase 3 – Costruzione di un percorso che potrà essere implementato grazie a relativi indicatori di monitoraggio e audit clinici.

Dopo una prima e imprescindibile attività di diagnosi e cura della patologia acuta e cronica coordinata dal medico diabetologo, il paziente stabilizzato si avvia a un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia, Centro Diabetologico e Podologo. In particolare entrambi gli ambulatori concordano con ciascun paziente e con i suoi familiari, un piano di cura personalizzato e basato sulle informazioni scaturite dalle visite, nonché valutano e forniscono un’adeguata educazione alla cura del piede tenendo conto delle necessità individuali e del rischio di ulcera e amputazione. Le informazioni sulla cura del piede sono fornite in gran parte dall’infermiera dedicata, dal medico responsabile e dal podologo (per quanto concerne l’Ambulatorio di Podologia) che sapranno indirizzare il paziente al miglior specialista. Laddove un paziente con ulcera complessa al piede acceda direttamente all’Ambulatorio di Podologia, questo verrà indirizzato dai podologi all’ambulatorio del Piede Diabetico della U.O. di Diabetologia. Gli annali Associazione Medici Diabetologi (AMD), dal 2008 a oggi, dichiarano che solo un diabetico su cinque (ovvero il 20%) presenta nella cartella clinica una valutazione del piede. Secondo uno studio di Davidson, nel 2009, il rischio di sviluppare complicanze (vasculopatiche e/o neuropatiche) al piede è di 3 volte superiore nelle persone che non ricevono regolarmente informazioni sull’argomento. Una volta dimesso il paziente ad alto rischio, soprattutto se con condizione psicofisiche compromesse, verrà indirizzato all’Ambulatorio di Podologia, dove verrà educato a una corretta educazione finalizzata alla gestione dei fattori di rischio, alla cura e all’igiene quotidiana del piede. Obiettivo deve essere sempre quello di giungere a una corretta autogestione delle persone, educando anche ai familiari affinché vengano corretti i comportamenti inadeguati e si migliori l’aderenza alle prescrizioni di terapie mediche e ortesiche podologiche (vedere flow-chart).

Conclusioni

Come dimostrato dal questionario, molto ancora c’è da fare sul territorio per garantire le cure podologiche di screening, prevenzione ed educazione ai pazienti diabetici.

Percorsi integrativi di cura come quello proposto, garantirebbero le cure preventive e curative al paziente affetto da patologia diabetica e, in larga scala, interverrebbero sul numero dei ricoveri ospedalieri e sul sovraccarico assistenziale dei centri diabetologici. Come suggerito dal Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica, modelli orientati alla continuità assistenziale territoriale capaci di coinvolgere diverse figure professionali, possono contribuire a ridurre il sovraffollamento dei servizi e riportare il ruolo dell’ospedale alla gestione dei pazienti acuti o in situazioni critiche. Per raggiungere con efficienza ed efficacia ottimali obiettivi di salute per il paziente affetto da piede diabetico è indispensabile inserire il podologo nel team, affinché siano garantite anche le indispensabili cure preventive e riabilitative.

Molto importanti, in questo ambito, sono anche le attività di confronto interaziendale (benchmarking), perché permettono il confronto sugli assetti organizzativi e sulle modalità di svolgimento dei processi assistenziali, promuovendo la revisione critica delle modalità organizzative e garantendo finalmente un’omogeneità nei trattamenti erogati.

La Società Italiana Diabetologi nel 2015 afferma nell’operazione “guarda prima i piedi” come le ulcere siano facilmente evitabili con interventi di screening e rispettando le norme igieniche del piede. La spesa nazionale per curare le lesioni che richiedono ricovero in ospedale ammonta a oltre 100 milioni di euro all’anno. Potenzialmente una più attenta considerazione dell’importanza della prevenzione e di cure tempestive determinerebbe un risparmio di oltre 50 milioni di euro.

Già nel 1998 Ollendorf affermava che utilizzando programmi di prevenzione nei pazienti con un’ulcera al piede si potesse ottenere risparmi da $2,900 a $4,442 a persona. La figura del podologo è quindi utile nel trattamento del paziente con complicanze da piede diabetico, poiché capace di ridurre le amputazioni e i relativi costi, tramite la prevenzione e la riabilitazione. Considerato risorsa primaria da molti medici, nelle ultime evidenze sulla buona pratica clinica è stato definito come: “Limb Preservationist”.

Gibson et al. dimostrano su due campioni di pazienti diabetici già in terapia medica, con lesione ulcerativa al piede, come in quelli sottoposti a cure podologiche tempestive, ci fosse il 36% in meno di probabilità di subire un’amputazione. Molti sono quindi gli studi che dimostrano una riduzione della percentuale significativa delle amputazioni con le cure podologiche, ma anche una diminuzione dei tempi di guarigione delle ferite. Lavery et al. afferma come un team che includa un podologo possa, dopo 2 anni, ridurre del 47% le amputazioni, del 38% i ricoveri in ospedale e del 70% i ricoveri in strutture specializzate.

Alcuni valori, come il risparmio sulla spesa nazionale, sono fondamentali motori per iniziative locali come questa considerando che tutti gli autori citati precedentemente sono concordi nell’affermare che è possibile una riduzione del 40-50% delle amputazioni, intervenendo tempestivamente con trattamenti podologi.

Le linee guida e la letteratura scientifica degli ultimi anni sottolineano sempre di più l’importanza di adottare strategie che si pongano l’obiettivo di riconoscere le condizioni di rischio ulcerativo il più precocemente possibile, permettendo quindi una cura e trattamento delle lesioni tempestiva. L’obiettivo primario è diventato quello di fare prevenzione primaria delle lesioni, ed ecco perché la figura del podologo diventa sempre più importante all’interno del team che si occupa della cura del piede diabetico.

Se è pur vero che esistono eccellenze nazionali e regionali nella gestione e cura del piede diabetico, purtroppo ci sono ancora troppe differenze regionali e provinciali. Percorsi integrativi di cura come quello proposto se applicati nel territorio garantirebbero a tutti i pazienti diabetici un programma di screening, prevenzione, riabilitazione e cura del piede in sinergia con il medico curante e lo specialista diabetologo. Abbiamo inoltre riscontrato negli incontri con le associazioni, i medici del territorio e la popolazione diabetica molto interesse verso questa disciplina ancora poco conosciuta.

 

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