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RASSEGNE

La gestante con iperglicemia durante il ricovero in ostetricia

E. Torlone, S. Parrettini
Nelle donne con diabete la gravidanza si associa a un potenziale rischio di outcome avversi materni, fetali e neonatali. La gestione ospedaliera di queste gestanti richiede un lavoro di team in cui deve essere assicurata una integrazione attiva fra tutti i referenti della gravidanza: il ginecologo, l’ostetrica, il diabetologo, l’anestesista e il neonatologo. Il parto infatti rappresenta “di per sé” un momento molto delicato, e lo è ancor più in una condizione di diabete in cui è necessario mantenere un elevato livello di attenzione per non vanificare tutti gli sforzi effettuati nel corso della gravidanza. La gestante con diabete inoltre può avere anche un’ulteriore e potenziale situazione di rischio da affrontare, ovvero la terapia per l’induzione della maturità polmonare. La somministrazione di steroidi infatti induce un incremento dei valori glicemici e, nella gravidanza complicata da diabete, è necessario che la gestione di questa terapia venga effettuata in ambiente ospedaliero per mantenere la stabilità glicemica, adattando le dosi di insulina in relazione ai valori rilevati. In entrambe le condizioni la gestione del controllo metabolico è finalizzata al mantenimento di un controllo glicemico stringente, con l’obiettivo di garantire il benessere della madre e del bambino. In sintesi, la gravidanza complicata da diabete è considerata sempre una gravidanza a rischio anche se oggi, con gli ausili terapeutici e tecnologici e grazie alla maggiore attenzione che viene posta nella diagnosi e nel trattamento del diabete in gravidanza, gestazionale e pregestazionale abbiamo migliorato considerevolmente gli outcome. La gestione del parto e in generale l’ospedalizzazione delle gestanti con diabete, come indicato dalle linee guida ministeriali, dovrebbe essere sempre effettuata in strutture di 2°-3° livello assistenziale con team esperti formati alla gestione del diabete in gravidanza, cosicché madre e bambino possano ricevere le cure adeguate a ridurre i potenziali rischi.

Introduzione

La gravidanza in donne affette da diabete gestazionale (GDM) e pregestazionale (DM1 o DM2) si associa a un incremento del rischio di outcome avversi materni e fetali/ neonatali(1). I rischi per il nascituro includono malformazioni congenite, crescita fetale accelerata e macrosomia, parto prematuro, traumi, ipoglicemia o iperbilirubinemia neonatali, mentre le complicanze materne sono rappresentate da preeclampsia, emolisi, incremento degli enzimi epatici, parto cesareo primario o secondario. Tali complicanze sono strettamente legate al grado di controllo glicemico nel corso dell’intera gravidanza, ma anche alla gestione del momento critico del parto(1,2). Le condizioni più impegnative di fronte alle quali si possono trovare il diabetologo e tutto il team multidisciplinare che si occupa della gestante diabetica in ospedale sono rappresentate da: – la terapia steroidea per l’induzione della maturità polmonare; – il travaglio e il parto. In entrambe le condizioni la gestione deve essere finalizzata al mantenimento di un controllo glicemico stringente, volto in particolar modo a evitare importanti escursioni glicemiche che potrebbero condizionare gli outcome dell’intera gravidanza. La terapia corticosteroidea (generalmente betametasone 12 mg i.m. in due dosi somministrate a distanza di 24h), è raccomandata per prevenire le complicanze della prematurità polmonare (in particolare la sindrome da distress respiratorio del neonato, RDS), che occorrono più frequentemente nei neonati da madre diabetica per deficit di surfattante causato da ritardo dello sviluppo delle cellule alveolari tipo II(3). Nelle gestanti diabetiche la terapia con betametasone determina un aumento della glicemia che necessita di un adeguamento della terapia insulinica, per evitare sia che l’iperglicemia materna antagonizzi gli effetti benefici degli steroidi sulla maturità polmonare(3), sia che abbia effetti deleteri sul benessere fetale. È noto che le ultime 8 ore in utero condizionano gli outcome della gravidanza come, se non più, degli interi 9 mesi precedenti(4). Quindi, il principale obiettivo del management del parto nella gestante con diabete è quello di evitare l’iperglicemia, per l’incremento del rischio di ipoglicemia e acidosi fetale; infatti, l’iperglicemia materna, transitoria o prolungata, durante il travaglio e il parto può rappresentare l’unica causa di ipoglicemia neonatale( 5), così come, i valori glicemici al momento del parto, in termini sia di ipo- che di iperglicemie, si associano a ipoglicemie transitorie o ipossia neonatale(6,7). Il management del post partum risulta meno critico, tuttavia la gestione riguarda soprattutto la prevenzione del rischio ipoglicemico materno, associato al rapido cambiamento dei livelli ormonali placentari immediatamente dopo il parto.

La terapia steroidea per l’induzione della maturità polmonare

Il parto pretermine è il più importante fattore predittivo di outcome neonatale sfavorevole in termini di sopravvivenza e di qualità della vita; nei paesi occidentali i parti pretermine < 32 settimane sono responsabili del 35-60% delle morti neonatali(5), inoltre i bambini nati pretermine (< 37 settimane di gestazione) sono ad alto rischio di gravi complicanze mediche, quali la sindrome da distress respiratorio (RDS), l’emorragia intraventricolare (IVH), l’enterocolite necrotizzante (NEC), la retinopatia del prematuro (ROP), il dotto arterioso pervio (PDA), la sepsi e altre complicazioni. Il tasso di parti pretermine è in costante incremento e nel corso degli ultimi decenni è aumentato di oltre il 30%(7); ciò è principalmente dovuto a un aumento delle gravidanze multiple secondarie a tecniche di riproduzione assistita e all’età della donna gravida, che è progressivamente aumentata. Quando una gestante diabetica ha una minaccia di parto pretermine la terapia steroidea può scatenare un grave scompenso se non si provvede ad adeguare tempestivamente il regime insulinico, che deve essere modificato in maniera considerevole(8) o iniziato nel caso in cui la paziente abbia un GDM in terapia nutrizionale e presenti incremento delle glicemie. Anche la terapia tocolitica con farmaci beta-mimetici può contribuire negativamente al controllo glicemico in quanto i beta-mimetici aumentano la glicogenolisi epatica. È necessario quindi che la terapia per l’induzione della maturità polmonare nelle gestanti diabetiche sia effettuata in ambiente ospedaliero e negli ultimi anni sono stati proposti alcuni protocolli di trattamento(8-9). Nella Tabella 1 viene riassunta in modo sintetico una proposta di gestione; si deve considerare che il fabbisogno di insulina aumenta progressivamente dopo la prima e la seconda dose e rimane più elevato fino a 48 ore dopo l’ultima somministrazione di betametasone. Tale indicazione è in realtà superiore a quanto riportato in protocolli sviluppati da altri autori(9) ed è suggerita in relazione a dati non ancora pubblicati relativi alla nostra casistica personale.

Management del diabete durante il parto

L’adeguata gestione delle glicemie materne durante il parto presuppone una considerazione della modalità con cui si espleta il parto stesso e la conoscenza dei suoi meccanismi fisiologici. Il fabbisogno insulinico è strettamente dipendente dal tipo di diabete (tipo 1, tipo 2 o gestazionale) e soprattutto dalla fase del travaglio. La prima fase o fase latente del travaglio dura approssimativamente 8 ore ed è rappresentata dal periodo precedente il raggiungimento della regolarità delle contrazioni e i cambiamenti della cervice: in questa fase la richiesta insulinica rimane stabile(10). La fase attiva del travaglio, e in particolare lo stadio 1 che termina con il raggiungimento della massima dilatazione della cervice, può essere paragonata a un esercizio fisico prolungato con un aumento della spesa energetica del 40%. Nella gestante diabetica si verifica una riduzione della richiesta insulinica, finanche all’azzeramento, un progressivo incremento dei livelli degli ormoni controregolatori (che raggiungono il picco al momento dell’espletamento del parto), e un aumento del fabbisogno di substrati energetici (glucosio) corrispondente a quello necessario a un maratoneta per prevenire la completa deplezione delle riserve epatiche di glicogeno(5). Con il raggiungimento della massima dilatazione cervicale, il fabbisogno insulinico aumenta gradualmente fino all’espletamento del parto e all’espulsione della placenta. Il management del parto nella donna diabetica è influenzato immancabilmente dal tipo di diabete, dalla sensibilità insulinica basale, dalla progressione e dalla durata del travaglio. Nelle gestanti con DM1 è essenziale la somministrazione di glucosio e insulina durante il travaglio prolungato per prevenire l’incremento della produzione di corpi chetonici, mentre in quelle con DM2 o GDM il fabbisogno insulinico intra partum può dipendere dalla durata della malattia diabetica, dalla progressione del travaglio, dal grado di resistenza insulinica e dal controllo glicemico ante partum.
Il fabbisogno insulinico è condizionato anche dalla gestione delle glicemie durante l’intera gravidanza: in donne con scarso controllo glicemico ante partum, la normoglicemia viene mantenuta a discapito di una maggior richiesta insulinica e tuttavia non riduce il rischio di ipoglicemia neonatale, poiché legato all’iperplasia pancreatica fetale e all’iperinsulinemia stabiliti in risposta all’esposizione prolungata all’iperglicemia materna(11).

Target glicemici intra partum

I target glicemici durante il travaglio e il parto, come riconosciuto dalle linee guida ACOG e ACE, devono essere mantenuti entro un range ristretto tra 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/L)(1,12), mentre le NICE suggeriscono un target meno stringente con valori di glicemia compresi fra 70-125 mg/dl. In assenza di un valore target universalmente accettato, anche negli standard di cura italiani (SID-AMD) viene suggerito quest’ultimo(19). Questi obiettivi comunque devono essere mantenuti indipendentemente dal tipo di diabete (DM1, DM2 o GDM), ed è essenziale che vengano evitati i valori > 144 mg/dl in quanto si associano a un rischio significativamente incrementato di ipoglicemia nel neonato(13).

Gestione del parto vaginale

Durante la fase latente del travaglio, le riserve epatiche di glucosio possono essere sufficienti a sopperire al fabbisogno di substrati energetici. Tuttavia con l’inizio del travaglio attivo, le riserve epatiche vengono rapidamente deplete, e il fabbisogno calorico deve essere garantito mediante terapia infusionale con soluzione glucosata; infatti l’assunzione di nutrienti solidi in questa fase è controindicata ma, se la gestante non presenta nausea o vomito e se l’équipe anestesiologica è d’accordo, possono essere assunti liquidi chiari zuccherati (camomilla, the, orzo) che possono aiutare a mantenere un adeguato apporto energetico, evitando di infondere grandi quantità di glucosio per molte ore. Gestanti con DM1 possono richiedere infusione di glucosio e insulina già nella fase latente del travaglio spontaneo, soprattutto per evitare l’incremento di corpi chetonici plasmatici che potrebbe risultare dannoso per il feto. All’inizio del travaglio attivo si osserva una significativa riduzione della richiesta insulinica, associata all’aumento pari ad 8 volte del fabbisogno di substrati glucidici(5). Non c’è un’univocità di trattamento nella gestione del parto; sono stati proposti infatti diversi protocolli che prevedono l’infusione di glucosio e insulina sulla base di algoritmi glicemici(14). È comunque necessario considerare che nelle gestanti con DM1 la riserva insulinica è assente e pertanto deve essere posta un’attenzione particolare alla necessità di infondere insulina e di monitorare non solo la glicemia capillare, ma anche i chetoni plasmatici. I rapidi cambiamenti della richiesta di glucosio e di insulina durante il travaglio e il parto rendono infatti mandatorio un controllo frequente della glicemia capillare, che deve essere effettuato dopo 30’ dall’inizio dell’infusione, poi ogni 2 ore se il travaglio non è attivo, e ogni ora nel travaglio attivo se i valori glicemici rimangono stabili. La maggior parte delle gestanti con GDM trattato con sola terapia nutrizionale generalmente non necessita di terapia insulinica peri partum(15). Tuttavia il fabbisogno insulinico durante il parto non sembra correlare con il tipo di terapia seguita durante la gravidanza (dietetica o insulinica) e anche a questa tipologia di pazienti deve essere applicato un protocollo standardizzato di controlli per valutare la necessità di terapia ed evitare di incorrere in un controllo metabolico non adeguato durante le varie fasi del parto(16).

Management del parto vaginale in pazienti con infusione sottocutanea continua di insulina (CSII)

In donne con diabete pregestazionale in terapia con microinfusiore (CSII) durante la gravidanza, è possibile continuarne l’uso durante l’induzione e la fase latente del travaglio, diminuendo la velocità basale del 50% e somministrando boli di insulina, se necessario, per correggere l’iperglicemia(17). La fattibilità di un approccio di gestione del parto con microinfusore, valido in donne a cui è stato garantito precedentemente un adeguato training, è stata illustrata in uno studio retrospettivo multicentrico che ha valutato l’uso di un protocollo standardizzato per la gestione del parto con CSII in 65 donne con DM1(18). Il protocollo prevedeva la possibilità di impostare la pompa con tre diverse velocità di insulina basale e di attivare la più appropriata, a seconda della fase del travaglio e del valore di glicemia attuale, con boli di correzione e infusione IV di glucosio, se necessario. I tre profili di insulina basale erano: l’ultima velocità pre-parto, 30-50 o 70% di riduzione rispetto all’ultima velocità pre parto, o infusione di 0,1 al 0,2 U/h per valori di glicemia < 70 mg/dl. I risultati dello studio sono stati molto validi ma, come gli stessi autori sottolineano, si trattava di una casistica selezionata, in quanto relativa a donne adeguatamente formate da team esperti per la gestione sia del diabete in gravidanza, che della tecnologia. Durante il travaglio attivo, con la progressiva e rapida caduta del fabbisogno di insulina, in caso di deterioramento del controllo metabolico e nelle condizioni in cui lo stato cognitivo della paziente sia inficiato, come può verificarsi ad esempio per il dolore o l’anestesia, è consigliabile sospendere il device e passare a un management che non sia paziente-dipendente (infusione endovenosa continua)(17). In sintesi quindi sebbene siano stati proposti anche protocolli da utilizzare mantenendo il microinfusore, è consigliabile che ogni caso sia valutato in modo individuale e che venga privilegiata la sicurezza per la gestante e il nascituro. Pertanto il parto in queste condizioni particolari deve essere gestito in strutture che abbiano un team multidisciplinare con diabetologi esperti nella gestione del diabete in gravidanza per la definizione del protocollo più sicuro. Inoltre, nella scelta della terapia con microinfusore in sala parto, è consigliabile una condivisione non solo con i colleghi ostetrici, ma anche con l’anestesista. Infatti è essenziale la sicurezza della madre e del nascituro soprattutto in condizioni di potenziale rischio, quali il travaglio attivo, in cui ci possono essere molte variabili che alterano l’equilibrio metabolico e la capacità di gestione in autonomia della donna.

Parto cesareo programmato

Come ogni procedura medico-chirurgica, il parto cesareo induce una situazione di stress fisiologico, associata alla liberazione di ormoni controregolatori (glucagone, cortisolo, GH, epinefrina) che potenziano l’insulino-resistenza e incrementano il rischio di iperglicemia e chetosi( 13-15). Quando è previsto il parto cesareo, soprattutto in una donna con diabete pregestazionale, la procedura dovrebbe essere programmata al mattino presto, per evitare che il digiuno si protragga oltre le 8 ore, con maggior rischio di ipoglicemia e chetosi. Nella donna in terapia insulinica basal bolus, la sera precedente deve essere mantenuta la stessa terapia, eccetto nel caso in cui il parto cesareo sia programmato in primissima mattinata per cui, nella nostra esperienza personale, consigliamo di ridurre la dose di insulina basale del 20-30% o di sostituire l’insulina basale della sera con infusione e.v.. La riduzione del 20-30% nella nostra pratica clinica viene riservata ai casi in cui il fabbisogno di insulina basale è relativamente basso (dosi di insulina basale non superiori alle 10-15 UI). Alcuni protocolli prevedono una preidratazione endovenosa prima dell’anestesia operativa, necessaria a prevenire l’ipotensione materna e a mantenere la perfusione uteroplacentare; viene suggerito di somministrare soluzione salina isotonica piuttosto che una soluzione glucosata, al fine di evitare l’eccessiva e precoce somministrazione di glucosio, che potrebbe ridurre il pH del cordone ombelicale e aumentare il rischio di ipoglicemia neonatale( 10,17). Prima dell’anestesia e dopo il controllo della glicemia e della chetonemia capillari, deve essere iniziata terapia infusionale con soluzione glucosata al 5 o 10%, per evitare il digiuno prolungato e la chetosi, e in parallelo infusione di insulina(14). In generale la glicemia capillare deve essere monitorata in modo intensivo; al controllo prima di iniziare le infusioni, deve seguire una prima valutazione 30’ dopo l’inizio dell’infusione e ogni ora se la glicemia si mantiene entro i target. Se l’infusione si protrae per molte ore è necessario che ogni 4 ore vengano controllati anche i chetoni plasmatici. La velocità di infusione dell’insulina e del glucosio deve essere titolata sulla base dei rilievi glicemici capillari effettuati a cadenza oraria. L’iperglicemia durante l’intervento chirurgico deve essere evitata per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia neonatale, così come l’infezione della ferita materna e ulteriori complicanze metaboliche.

Parto vaginale indotto

Come nel caso di parto con taglio cesareo, l’induzione del travaglio dovrebbe essere programmata al mattino e la paziente deve mantenere la dose usuale di insulina basale la sera precedente. La mattina dell’induzione la gestante può assumere una leggera colazione contenente carboidrati complessi. Può capitare che non ci sia risposta alla prima induzione, pertanto, se la gestante non presenta contrazioni e se l’équipe ginecologica ritiene che la gestante possa alimentarsi per os, viene consentita l’assunzione di un pasto con carboidrati complessi e calcolata una riduzione della dose di insulina che nella nostra esperienza personale è di circa il 20%. Per le stesse ragioni, se l’induzione del parto si prolunga oltre le 24 ore sarà necessario ridurre tutte le dosi di insulina del 20-30% circa basandosi comunque sul monitoraggio glicemico. Per la gestione del travaglio attivo possono essere seguite le indicazioni suggerite dalle società scientifiche(14).

Management nel post partum

Immediatamente dopo il parto e l’espulsione della placenta, per la riduzione dei livelli degli ormoni placentari e dell’insulino-resistenza, il fabbisogno insulinico nelle donne con diabete pregestazionale declina rapidamente, da 1/3 alla metà rispetto al pre parto(1,17). Le donne con GDM che non hanno avuto necessità della terapia infusionale durante il parto spontaneo/indotto possono riprendere l’alimentazione, ma necessiteranno del monitoraggio dei valori glicemici a digiuno e 2 ore dopo i pasti per le prime 24h, per escludere la persistenza di diabete conclamato(12). In caso di diabete pregestazionale, è opportuno non sospendere la terapia infusionale fino a quando non viene ripristinata l’alimentazione per via orale. In particolare, dopo il parto cesareo, per la difficoltà di assumere nutrienti nelle prime ore, sarà necessario continuare l’infusione di soluzione glucosata 10% (alla velocità di 50-100 ml/h), associando insulina 0,5-1 UI/h se i valori glicemici rimangono persistentemente > 140 mg/dl. La glicemia capillare deve essere misurata ogni ora, modificando le velocità di infusione in relazione ai parametri rilevati. Le donne con DM1 e DM2 alla ripresa dell’alimentazione possono ripristinare lo schema insulinico basal bolus, con una riduzione del fabbisogno insulinico del 50% rispetto al periodo pre parto(1,17). I target glicemici post partum possono essere meno stringenti, e la precoce riduzione delle dosi di insulina è fondamentale per prevenire episodi di ipoglicemia, che possono risultare più frequenti soprattutto con l’inizio dell’allattamento. È essenziale un attento monitoraggio glicemico con determinazione dei valori prima e 2 ore dopo pasto, e durante la notte. Alcune puerpere con diabete tipo 2 tendono ad avere valori glicemici solo modestamente aumentati dopo il parto, pertanto possono non richiedere alcun trattamento farmacologico durante le prime 24-48 ore. Se alla ripresa dell’alimentazione e al monitoraggio dei valori glicemici capillari a digiuno e 2 ore dopo il parto si evidenzia la necessità di ripristinare terapia insulinica, si può calcolare un fabbisogno di a 0,6 unità/kg/die da suddividere al 50% circa tra insulina basale e prandiale.

Conclusioni

Da quanto esposto è evidente che il parto in una gestante con diabete deve essere adeguatamente monitorato e gestito per non vanificare e mettere a rischio tutto il lavoro svolto durante la gravidanza. Le linee guida ministeriali infatti suggeriscono che, essendo la gravidanza complicata da diabete una situazione di “rischio”, il parto venga effettuato in strutture di secondo-terzo livello assistenziale che lavorino comunque con un team multidisciplinare con diabetologi formati alla gestione delle gravidanze con diabete, per assicurare sia alla madre che al nascituro la corretta assistenza.

Conflitto di interessi

Nessuno.

 

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