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PER CONSULTAZIONE

Il documento FIGO: una opportunità per la gestione dell’iperglicemia in gravidanza.

Vitacolonna E, Lencioni C, Festa C, Scavini M, Succurro E, Tumminia A, Napoli A, Torlone E
La International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) nel 2014 intraprese una iniziativa per aumentare la consapevolezza dell’importante legame tra iperglicemia in gravidanza, outcome materno e fetale avverso, e rischio per la salute futura sia della madre sia del neonato. Il documento FIGO, “Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care”, a fronte di differenze nella realtà italiana che evidenzieremo, ha il grandissimo pregio di proporre/avere proposto strategie che effettivamente interpretano il concetto di “Assistenza sanitaria universale” e di affrontare il problema (suggerendo concrete soluzioni) della gestione dell’iperglicemia anche in Paesi dalle diverse condizioni socioeconomiche. Tale considerazione, oltre al grande rispetto per la completezza del lavoro fatto dalla FIGO in questi anni, speriamo induca gli esperti e tutti gli attori coinvolti ai vari livelli nella cura delle donne con iperglicemia in gravidanza, a riflessioni per rivedere alcune pratiche prendendo ispirazione da questo documento.

FIGO riunisce le maggiori associazioni professionali internazionali di ginecologia e ostetricia, la cui visione è quella di far raggiungere alle donne di tutto il mondo lo standard più elevato possibile di salute fisica, mentale e riproduttiva per tutta la loro vita. Le indicazioni fornite nel documento FIGO sono state integrate con una panoramica sui position statement delle più importanti società scientifiche internazionali (ADA), WDF, WHO, IADPSG, EBCOG, ACOG, NIH, NICE, Endocrine Society) e le nostre linee guida nazionali. Il diabete gestazionale (GDM) rappresenta l’alterazione metabolica più comune in gravidanza che, se non correttamente riconosciuta e adeguatamente trattata, si associa a una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita fetale. Il documento FIGO ha i seguenti obiettivi:

1) aumentare la consapevolezza dell’associazione tra iperglicemia e outcome materno-fetale avverso, del rischio futuro per la salute della madre e del neonato, e promuovere la realizzazione di un’agenda di salute globale per far fronte a questo problema;

2) creare un documento di consenso che fornisca una guida per lo screening, la gestione e la cura delle donne con GDM in base alle risorse economiche dei diversi Paesi e diffondere e incoraggiarne l’uso.

Nonostante la mancanza di evidenze di elevata qualità, il documento mostra gli standard in uso a livello mondiale per lo screening, la gestione e la cura delle donne con GDM e fornisce raccomandazioni pragmatiche, che per le loro caratteristiche di accettabilità, fattibilità e semplice implementazione, hanno il potenziale di produrre un impatto significativo sulla salute delle donne e dei loro bambini. Sono stati redatti suggerimenti che possono essere implementanti da ciascun Paese in funzione delle locali risorse economiche, umane e infrastrutturali. Sono stati forniti suggerimenti sulle priorità di ricerca per superare il divario tra le conoscenze attuali e la mancanza di evidenze scientifiche.

I punti principali del documento FIGO

Focus sulla salute pubblica. Viene auspicata una maggiore attenzione sia al GDM sia alla relazione tra salute materna e malattie non trasmissibili. Screening universale. Tutte le donne dovrebbero essere testate per verificare la presenza di iperglicemia durante la gravidanza, utilizzando una procedura con un singolo step. Criteri per la diagnosi. FIGO ha adottato i criteri WHO (2013) per la diagnosi di diabete mellito (DM) manifesto in gravidanza (overt diabetes) e i criteri WHO (2013) e IADPSG (2010) per la diagnosi di diabete gestazionale (GDM). Nei Paesi a basso reddito, in considerazione delle ridotte risorse economiche, vengono considerate altre strategie. In Italia è stato deciso di adottare i criteri diagnostici IADPSG ma con screening selettivo del GDM. Diagnosi di GDM. La diagnosi dovrebbe essere idealmente basata sulla misurazione in laboratorio della glicemia su campioni di siero o plasma adeguatamente raccolti, trasportati e testati. Gestione del GDM. Si dovrebbe attuare una terapia compatibile con le risorse di ogni Paese anche se non esistono protocolli di trattamento e di gestione supportati da inconfutabili evidenze scientifiche. Modifica dello stile di vita. Il counseling nutrizionale e l’attività fisica dovrebbero essere i cardini della gestione del GDM. Le donne con GDM dovrebbero riceverli entrambi. Trattamento farmacologico. Se il cambiamento dello stile di vita da solo non consente di raggiungere gli obiettivi glicemici raccomandati, insulina, metformina o glibenclamide dovrebbero essere considerati come trattamenti sicuri ed efficaci nella cura del GDM. FIGO ribadisce comunque cautela perché non ci sono evidenze sugli effetti a lungo termine degli ipoglicemizzanti orali utilizzati in gravidanza. Follow-up postpartum e collegamenti ai servizi sanitari. Il periodo postpartum rappresenta un momento importante per intraprendere abitudini salutari sia per la madre sia per il bambino riducendo così l’impatto futuro di molte malattie croniche. È auspicabile una maggiore collaborazione fra tutti i professionisti coinvolti con l’obiettivo di colmare le lacune e meglio comprendere la relazione tra salute materna e malattie croniche non trasmissibili.

Posizioni discordi a livello europeo: i documenti internazionali non inclusi nel documento FIGO

Linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence, UK)

Sono state pubblicate nel febbraio 2015 e, al momento della loro pubblicazione, FIGO aveva già scritto e finalizzato il suo documento. I punti chiave delle raccomandazioni NICE sono i seguenti.

• Non è raccomandato lo screening universale per il GDM.

• Si raccomanda un test precoce (appena possibile dopo la diagnosi di gravidanza, nel primo o nel secondo trimestre) con un OGTT con 75 grammi di glucosio e prelievi a 0′, 60′ e 120′ per la misurazione della glicemia solo nelle donne con pregresso GDM, con glicosuria di 2+ o più alta in una occasione o 1+ in due o più occasioni, determinata con strisce reattive nel corso di accertamenti di routine nella gravidanza attuale.

• Screening per GDM con OGTT con 75 grammi di glucosio con prelievi a 0‘ e 120‘ eseguito a 24-28 settimane gestazionali solo nelle donne con i seguenti fattori di rischio: – BMI ≥ 30; – macrosomia in una precedente gravidanza (peso neonatale ≥ 4,5 kg); – pregresso GDM; – familiarità per diabete nei familiari di primo grado; – appartenenza a una minoranza etnica a elevata prevalenza di diabete mellito.

• Valori di cut-off per la diagnosi di GDM sono: – glicemia plasmatica a digiuno ≥ 100 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l); – glicemia post carico a due ore ≥ 140 mg/dl (≥ 7,8 mmol/l).

• Le linee guida NICE nel valutare lo screening basato sui fattori di rischio vs screening universale si sono basate, oltre che sulle evidenze disponibili, anche sul rapporto costo-beneficio delle differenti modalità di screening (universale vs selettivo). Inoltre, i valori di cut-off con cui interpretare i risultati dell’OGTT utilizzano i dati derivanti dai centri HAPO in UK e Australia, rappresentativi della popolazione UK.

• Le linee NICE non distinguono tra DM diagnosticato per la prima volta in gravidanza e GDM.

La proposta sullo screening del GDM e la gestione dell’obesità dello European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG)

Anche questa proposta è stata ufficializzata dopo la pubblicazione del documento FIGO. Sviluppare un consensus europeo sullo screening per il GDM è una sfida importante in considerazione delle numerose differenze etniche e di sistemi sanitari nel nostro continente. Dopo le raccomandazioni del WHO del 2013, molte società scientifiche europee hanno rivisto o stanno considerando di revisionare le loro linee guida. La maggior parte delle società scientifiche europee non raccomanda lo screening universale per il GDM con OGTT in un singolo step, soprattutto per i costi. Una commissione presieduta da EBCOG ha sviluppato una proposta per utilizzare un criterio uniforme per la diagnosi di GDM in Europa.

Screening per il DM in epoca precoce

Vista la crescente prevalenza di DM e obesità in Europa nelle donne in età fertile, si ritiene che l’uso di un semplice test di screening per il diabete possa portare a diagnosticare tempestivamente un maggior numero di donne con DM; EBCOG raccomanda lo screening per DM manifesto in epoca pre-concepimento o alla prima vista prenatale, specialmente nelle donne ad alto rischio, utilizzando i criteri diagnostici validi al di fuori della gravidanza. Data la mancanza di evidenze su quali donne potrebbero beneficiare maggiormente dallo screening e trattamento del GDM in epoca precoce della gravidanza e su quale strategia di screening dovrebbe essere utilizzata, il gruppo direttivo EBCOG non ha formulato alcuna raccomandazione su quali criteri per il GDM debbano essere utilizzati in epoca precoce della gravidanza. Criteri per lo screening per GDM in Europa a 24- 28 settimane di gravidanza L’EBCOG ritiene che l’utilizzo uniforme di un OGTT con 75 grammi di glucosio e prelievi a 0‘ e 120‘, interpretato con i criteri diagnostici del WHO 2013 eseguito a 24- 28 settimane gestazionali con gli stessi criteri diagnostici in tutta Europa semplificherà le procedure cliniche e faciliterà la diagnosi di GDM in Europa. Comunque, in assenza di un accordo formale, non sono state elaborate chiare raccomandazioni su quale modalità di screening (universale o selettivo), e se la procedura di screening debba prevedere uno o due step. In caso di screening selettivo per GDM, è raccomandato per le donne con uno o più dei seguenti fattori di rischio: pregresso GDM, sovrappeso/obesità, familiarità per diabete nei parenti di primo grado; pregressa macrosomia (peso del neonato > 4000 grammi o > 90° percentile), PCOS, etnia ad alto rischio.

Strategia per diagnosticare l’intolleranza glucidica nel postpartum in donne con storia di GDM

La proposta attuale di EBCOG è quella di rivalutare fra 6-12 settimane dopo il parto, le donne con una recente gravidanza complicata da GDM utilizzando l’OGTT con 75 grammi di glucosio e determinando la glicemia basale e dopo 2 ore. Queste donne dovrebbero eseguire uno screening per la diagnosi di DM o intolleranza al glucosio almeno ogni 3 anni e per tutta la loro vita. Al momento nessuna evidenza consente di prediligere un test rispetto a un altro; quindi HbA1c, glicemia plasmatica a digiuno o OGTT con 75 grammi con prelievi per la misurazione della glicemia plasmatica a 0′ e 120′, sono tutti considerati appropriati per diagnosticare il DM o i vari gradi di ridotta tolleranza ai carboidrati nel periodo post partum. Le donne con pregresso GDM in cui viene posta la diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati dovrebbero ricevere un intervento specifico sullo stile di vita con o senza l’aggiunta di metformina per prevenire la progressione a DM e queste raccomandazioni dovrebbero essere prese in considerazione per l’assistenza nel periodo postpartum.

La posizione italiana

Il percorso seguito

L’opzione dello screening selettivo delle donne con fattori di rischio per GDM viene adottata perché, in popolazioni con basso rischio per GDM, sottoporre tutte le donne in gravidanza a un test di laboratorio viene considerato non conveniente per un basso rapporto costo/efficacia. Lo screening selettivo, che presuppone la valutazione di Vitacolonna E et al. 10 fattori di rischio per GDM da parte degli operatori sanitari, riduce di fatto la compliance alle procedure di screening. In Italia si è deciso di optare per lo screening del GDM basato sui fattori di rischio (screening selettivo). Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non abbiano eseguito misurazioni recenti della glicemia, viene offerta la possibilità di misurare la glicemia plasmatica per identificare donne con diabete preesistente alla gravidanza. Si pone la diagnosi di diabete preesistente alla gravidanza nelle donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c ≥ 6,5% (misurazione secondo metodo standardizzato ed eseguita entro le 12 settimane gestazionali). Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori ai cut-off siano confermati in un secondo prelievo. Considerando in ogni donna in gravidanza i fattori di rischio per GDM, si identificano le gestanti ad alto rischio in cui è indicato lo screening precoce (16-18 settimane gestazionali) e quelle che possono invece eseguirlo fra 24-28 settimane gestazionali. Lo screening avviene mediante carico orale con 75 grammi di glucosio e prelievi per la misurazione della glicemia plasmatica su sangue venoso a 0‘, 60‘ e 120‘ interpretati secondo i criteri IADPSG.

Le linee guida attuali

Successivamente alla pubblicazione della consensus IADPSG(5), le principali società scientifiche italiane hanno elaborato un Documento di Consenso con le nuove raccomandazioni che sono state rapidamente recepite, implementate e applicate sul territorio nazionale. L’applicazione delle linee guida IADPSG(5) in tutto il mondo è stata associata a un significativo incremento della prevalenza del GDM, tale da generare perplessità soprattutto in relazione all’aumento degli oneri (non solo economici) derivati da un incremento dei casi di GDM e dei possibili benefici associati. Nel 2011 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha convocato un gruppo di lavoro – costituito da rappresentanti delle società scientifiche coinvolte nella gestione del diabete gestazionale (Associazione Medici Diabetologi, AMD; Società Italiana di Diabetologia, SID), da componenti del panel delle Linee Guida Gravidanza fisiologica e da membri dell’ISS, con il supporto metodologico e organizzativo del Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS) – cui è stato affidato il mandato di raggiungere una posizione condivisa sulla base delle prove di efficacia disponibili e alla luce della pratica clinica in Italia. Il gruppo di lavoro, considerando ed esaminando le prove disponibili, le linee guida, i consensus statement nazionali e internazionali e i documenti di riferimento utilizzati dai medici italiani per la diagnosi del GDM, ha prodotto un aggiornamento delle raccomandazioni su screening e diagnosi del GDM, successivamente approvato dal panel della Linea Guida Gravidanza fisiologica, da AMD e SID e altre società scientifiche del settore.

Criticità delle attuali raccomandazioni italiane

Le attuali raccomandazioni italiane per lo screening del GDM presentano alcune criticità.

1. Non viene affrontata la diagnosi di GDM in epoca precoce di gravidanza (< 16 settimane gestazionali) e tale argomento è oggetto di grande dibattito all’interno delle società scientifiche e tra gli esperti. Se nel documento FIGO una glicemia plasmatica a digiuno ≥ 92 mg/dl è sempre diagnostica di GDM, nelle linee guida italiane non viene indicato quale comportamento adottare nelle donne con glicemia tra 92 e 125 mg/dl nelle prime 16 settimane di gravidanza. Viene inoltre trascurato il riscontro di valori glicemici a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl nelle prime settimane di gravidanza, valori che al di fuori della gravidanza portano a porre la diagnosi di alterata glicemia a digiuno (IFG). Inoltre diversi studi evidenziano una correlazione tra iperglicemia a inizio gravidanza (pur entro il range di glicemie non diagnostiche per DM), con un aumentato rischio di outcome avversi.

2. Lo screening selettivo non viene correttamente prescritto soprattutto per quanto riguarda lo screening in epoca precoce nelle donne ad alto rischio tanto che è frequentemente disatteso. Come già detto, lo screening universale non richiede particolari competenze da parte del personale sanitario non essendo necessario identificare specifici fattori di rischio. Un’ulteriore criticità consiste nel fatto che la maggior parte delle donne a causa di sovrappeso/obesità, etnia, ed età sono a rischio di sviluppare GDM, e ciò limita di conseguenza il vantaggio in termini di risparmio sui costi dello screening selettivo.

3. L’applicazione delle nuove linee guida italiane avrebbe potuto comportare un aumento delle diagnosi di GDM come riportato in vari Paesi del mondo: questo aumento è stato invece contenuto in quanto, prima delle attuali Linee Guida, in Italia erano considerate e trattate anche alterazioni minori come la condizione di intolleranza al glucosio in gravidanza (un solo valore alterato nella curva con 100 g di glucosio e 4 determinazioni di glicemia). Alla luce di queste considerazioni appare quindi opportuno rivedere la scelta tra screening selettivo e screening universale. Inoltre, il documento FIGO prevede che nello screening iniziale tutte le donne con glicemia plasmatica a digiuno ≥ 92 mg/dl vengano escluse da una successiva valutazione mediante OGTT perché questo valore è già considerato diagnostico per GDM. Invece, il panel di esperti che ha prodotto le attuali linee guida italiane considera l’OGTT un modo per valutare l’“entità” dell’iperglicemia, che non può essere documentata adeguatamente quando la diagnosi è basata sulla sola glicemia plasmatica a digiuno. Lo screening universale porterebbe a un ulteriore incremento della prevalenza di GDM e degli oneri per la sua gestione che però potrebbe essere largamente compensato dal miglioramento dell’outcome materno-fetale e quindi dei costi e degli indicatori di salute a medio e lungo termine. Le linee guida italiane(11,12) raccomandano che la diagnosi di GDM non deve assolutamente essere effettuata mediante glucometro, ma necessita inderogabilmente di un laboratorio certificato e di adeguati mezzi di traporto e conservazione dei prelievi in caso di laboratorio distante dal luogo del prelievo. Fra le società scientifiche nazionali e internazionali vi è un acceso dibattito sull’importanza clinica dell’iperglicemia a digiuno in epoca precoce di gravidanza e sull’opportunità dello screening universale piuttosto che di uno screening selettivo, mentre appare ormai accettata l’opportunità di utilizzare una procedura di screening a un solo step utilizzando l’OGTT con 75 grammi di glucosio e prelievi a 0′, 60′ e 120′. Per queste considerazioni sono auspicabili studi che valutino il rapporto costo/beneficio nel trattare entità minori di iperglicemia in gravidanza e che considerino l’impatto di altri fattori, come per esempio l’obesità materna e l’incremento di peso in gravidanza. La situazione a livello internazionale è molto variegata e, considerando che l’Italia è tra i Paesi a elevato livello sanitario, potremmo candidarci a valutare il rapporto costo/beneficio dello screening universale in relazione all’outcome materno-fetale; appare inoltre necessario e non procrastinabile rivedere i criteri di diagnosi nelle prime 16 settimane di gravidanza. La maggiore sensibilizzazione delle istituzioni a livello internazionale lascia sperare che venga proposto un percorso comune da intraprendere e perseguire, considerando che l’uso di uno stesso metodo per lo screening del GDM potrebbe rappresentare un grande passo avanti per la salute pubblica.

Conclusioni

Il documento FIGO, a fronte delle differenze sopraesposte rispetto alla realtà italiana, ha il grandissimo pregio di proporre strategie che effettivamente interpretano il concetto di “assistenza sanitaria universale per tutte le donne” suggerendo soluzioni che tengono conto delle risorse economiche delle diverse nazioni. Nel 2015 il Gruppo di Studio Intersocietario Diabete e Gravidanza ha dato l’endorsement al documento FIGO. Per il nostro Paese questo documento fornisce innumerevoli spunti di riflessione fattiva e induce, alla luce degli studi recenti, a continuare nell’attiva riflessione sulle modalità di screening e trattamento del GDM per la tutela della salute delle donne e dei loro bambini.

Conflitti di interesse

Nessuno.

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