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RASSEGNE

Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

Bruttomesso D., Galasso S., Boscari F.
Nel paziente ricoverato può essere riscontrata una condizione di iperglicemia occasionale o persistente, indipendentemente dalla sua storia di diabete. Questa condizione deve essere attentamente valutata e trattata in quanto il paziente con iperglicemia può andare incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più elevati rispetto al paziente normoglicemico. Questo articolo si propone di fornire delle raccomandazioni pratiche riguardo la gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato che presenta iperglicemia, con o senza pregressa diagnosi di diabete. In particolare vengono fornite indicazioni su quando e come iniziare la terapia insulinica per via sottocutanea o endovenosa. Vengono inoltre proposte indicazioni sulla gestione di condizioni cliniche particolari che possono avere un significativo impatto sul controllo glicemico, come l’insufficienza renale, la terapia corticosteroidea, la nutrizione artificiale e la fase perioperatoria. Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale. In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico.

Introduzione

Nel paziente ricoverato una glicemia maggiore di 140 mg/dl identifica la presenza di iperglicemia. L’iperglicemia può essere riscontrata nel paziente diabetico, ma anche nel paziente senza storia di diabete, o con diabete misconosciuto. Per questo motivo le linee guida raccomandano di controllare la glicemia a tutti i pazienti ricoverati(1) e in caso di iperglicemia persistente di proseguire con il monitoraggio glicemico e di considerare una terapia ipoglicemizzante adeguata. Si consiglia inoltre, nel caso delle iperglicemie di nuovo riscontro, di eseguire un controllo dell’emoglobina glicata(2). L’uso degli ipoglicemizzanti orali (a parte nel paziente diabetico compensato e con glicemie stabili) è spesso controindicato per le condizioni cliniche che accompagnano il paziente “acuto” (possibile coesistenza d’insufficienza renale/epatica, cardiocircolatoria, respiratoria, somministrazione di farmaci iperglicemizzanti); pertanto tutte le linee guida raccomandano la terapia insulinica come il metodo migliore per ottenere un rapido controllo glicemico nel paziente metabolicamente scompensato(1-3).

Obiettivi glicemici

L’obiettivo glicemico va stabilito in base alle condizioni cliniche del paziente, età, comorbidità, compenso metabolico. Per i pazienti in situazione critica viene raccomandato di iniziare terapia insulinica per valori glicemici uguali o superiori a 180 mg/dl, con l’obiettivo di riportarli nel range compreso tra 140-180 mg/dl. Obiettivi più stringenti posso essere indicati solo per pazienti selezionati, purché ottenuti senza ipoglicemie. Target più elevati sono invece accettati in pazienti terminali, con severe morbidità o nel caso non fosse possibile un frequente controllo della glicemia(2). Per i pazienti clinicamente stabili e in precedente ottimo controllo glicemico si possono ricercare valori < 140 mg/dl nel preprandiale e < 180 mg/dl nel postprandiale( 2,4) (Tab. 1).

Monitoraggio della glicemia

Nel paziente non critico che si alimenta per os la misurazione della glicemia va eseguita prima dei pasti e al bed time, con la possibilità di aggiungere eventuali controlli post prandiali e notturni se necessario; se non si alimenta per os la misurazione va eseguita ogni 4-6 ore(2,4). Nel paziente in situazioni critiche (nel periodo peri-postoperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica) la terapia insulinica va somministrata per via endovenosa continua. In questi casi il controllo della glicemia deve essere eseguito ogni 1-2 ore. L’utilizzo del monitoraggio glicemico in continuo consente di avere frequenti misurazioni del glucosio interstiziale e delle sue escursioni. Diversi studi in ambiente ospedaliero non hanno dimostrato benefici sul suo utilizzo. Una recente review sconsiglia l’utilizzo del CGM (continuos glucose monitoring), fino a comprovata dimostrazione di efficacia e sicurezza(5).

Terapia insulinica per via sottocutanea

La terapia insulinica può essere somministrata per via sottocutanea o per via endovenosa, ma nel paziente non critico è preferibile scegliere la via sottocutanea. Un modo razionale e sicuro di impostare un corretto schema di terapia insulinica s.c. prevede di: 1. calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero; 2. ripartire il fabbisogno nell’arco della giornata; 3. scegliere quali insuline utilizzare; 4. identificare il fattore di correzione individuale o algoritmi di correzione standardizzati.

1. Calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero

A) Paziente già in terapia insulinica a domicilio: se il controllo glicemico risulta adeguato continuare con lo schema e il fabbisogno insulinico in atto, accertandosi che il paziente si alimenti correttamente e che non vi siano fattori che possano in qualche modo alterare il fabbisogno insulinico, quali ad esempio infezioni, stress chirurgico, utilizzo di corticosteroidi, insufficienza renale ecc. Qualora il compenso glicemico non risulti adeguato, è indicato rivedere il dosaggio insulinico e/o lo schema di somministrazione e/o il tipo di insulina. B) Paziente non in terapia insulinica a domicilio: stabilire il fabbisogno insulinico in base al peso corporeo e alle caratteristiche del paziente. Nel paziente normopeso e con normale sensibilità insulinica è prudente iniziare con 0,4 UI per kg; nel paziente molto magro, particolarmente insulino- sensibile, a rischio di ipoglicemia, conviene invece iniziare con 0,3 UI per kg; viceversa negli obesi o nei pazienti insulino-residenti o con concomitante terapia corticosteroidea è consigliabile iniziare con 0,5-0,6 UI per kg(6-7). Il fabbisogno insulinico così calcolato andrà successivamente aggiustato sulla base del controllo glicemico giornaliero e dei vari fattori che possono condizionarlo (modifiche delle condizioni cliniche del paziente, della severità della malattia, della sensibilità all’insulina, dell’introito calorico, della terapia farmacologica ecc.).

2. Ripartire il fabbisogno insulinico nell’arco della giornata

Lo schema di terapia insulinica raccomandato è il basal bolus, perché più di ogni altro riproduce la secrezione di microininsulina fisiologica. Questo schema prevede la somministrazione di un’insulina ad azione prolungata che sostituisce la secrezione basale necessaria a sopprimere la gluco e chetoneogenesi nei periodi di digiuno, associata a “boli” di insulina ad azione rapida ai pasti, necessari per il controllo della glicemia postprandiale. In genere si somministra il 40-50% del fabbisogno insulinico totale come basale e il 50-60% come boli, suddivisi nei 3 pasti principali (20-40-40% rispettivamente a colazione, pranzo e cena). Se l’introito nutrizionale viene interrotto o marcatamente ridotto la quota insulinica nutrizionale deve essere ridotta in modo proporzionale(8).

3. Scegliere quali insuline utilizzare

Per riprodurre la secrezione basale gli analoghi ad azione prolungata sono preferibili alle insuline ad azione intermedia, perché caratterizzati da una più lunga durata d’azione e limitato/assente picco d’azione, mentre per controllare la glicemia postprandiale sono preferibili gli analoghi ad azione rapida rispetto all’insulina regolare(8).

4. Identificare il fattore di correzione individuale o algoritmi di correzione standardizzati

Oltre al fabbisogno basale e prandiale di insulina, il paziente può necessitare di piccole dosi di insulina supplementare o di “correzione” per correggere eventuali valori glicemici al di fuori del range desiderato. In genere vengono suggerite dosi di correzione variabili tra 1-4 unità per ogni incremento di 50 mg/dl in più rispetto a 150 mg/dl sulla base del livello supposto di insulino-sensibilità proprio del paziente(1,9). È peraltro possibile calcolare la dose di correzione in modo più preciso identificando il “fattore di sensibilità insulinica” di ciascun paziente definito anche “fattore di correzione (FC)”. Esso indica di quanto diminuisce la glicemia in mg/dl dopo la somministrazione di 1 U di insulina rapida. Questo valore si ottiene dividendo il numero fisso 1500 (per chi usa insulina regolare) o 1800 (per chi usa analogo rapido) per il fabbisogno insulinico totale del paziente(10). Alcuni autori hanno identificato altri numeri fissi sulla base del grado di insulino resistenza del paziente (Tab. 2)(6,8). Il FC viene utilizzato per calcolare le unità di insulina ad azione rapida da aggiungere o togliere al bolo prandiale, qualora la glicemia prima del pasto non risulti nel target desiderato. I boli di correzione non dovrebbero superare l’8-10% del fabbisogno insulinico giornaliero. In caso contrario va aggiustata la dose di insulina giornaliera preprogrammata. Se non si vuole ricorrere al fattore di correzione individuale, è possibile utilizzare algoritmi di correzione standardizzati che, in base al valore di glicemia misurato, consentono la rapida individuazione dei boli di correzione. Ne esistono diversi in letteratura, che differiscono per target glicemico o per scale di correzione(11-13). In Tabella 3 viene riportato un esempio di algoritmo che permette di agire in base al peso e/o al fabbisogno insulinico del paziente(13).

Uso del microinfusore

L’utilizzo del microinfusore può essere controindicato in ambito di ricovero ospedaliero se sono previsti interventi chirurgici di lunga durata, procedure diagnostiche come TAC o RMN, o qualora il paziente non sia in condizioni cliniche stabili per poterlo gestire autonomamente. La terapia con CSII può essere continuata se il paziente è autonomo nella gestione dello strumento, lo staff medico e infermieristico ha famigliarità con questo tipo di terapia, vi è la possibilità di pronta consulenza da parte di specialisti esperti nella gestione del microinfusore e vi è la disponibilità del necessario materiale di consumo. In caso invece di ricovero ospedaliero per complicanze metaboliche acute insorte durante terapia con microinfusore, è preferibile rimuovere lo strumento e passare a terapia insulinica s.c. o e.v. e rivalutare a miglioramento del quadro metabolico se persiste indicazione all’uso del microinfusore(1,8).

Terapia insulinica per via endovenosa

Nei pazienti critici e/o che non si alimentano, o in situazioni di grave instabilità metabolica, è preferibile somministrare insulina per via endovenosa. Solitamente si utilizza insulina rapida regolare, ma si possono utilizzare anche gli analoghi rapidi tenendo presente però che l’insulina glulisina non deve essere miscelata con soluzione glucosata 5% o soluzione di Ringer e che lispro 200 U/ml non può essere usata per via endovenosa(1). L’insulina per via e.v. può essere somministrata in soluzione glucosata associata al potassio, oppure mediante pompa infusionale separatamente dall’infusione di glucosio. Fondamentale è il controllo frequente degli elettroliti, specialmente del potassio. Esistono diversi algoritmi/protocolli validati che permettono aggiustamenti predefiniti dell’infusione endovenosa di insulina(14) (Tab. 4). Tra i più usati vi sono quelli di Markovitz e di Yale ma la scelta di quale utilizzare dipende dalle necessità e dalle risorse a disposizione(8). A prescindere dal tipo di algoritmo/protocollo scelto, determinante è la condivisione della scelta con l’équipe sanitaria, in modo tale che sia ben chiaro quando e come utilizzare l’algoritmo, quanto glucosio somministrare, quanto frequentemente misurare la glicemia, quando variare la velocità di infusione.

Passaggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocute

Superata la fase critica è possibile programmare il passaggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea. Per effettuare tale passaggio è necessario: – calcolare il fabbisogno insulinico totale giornaliero in base al fabbisogno insulinico orario delle ultime 6 ore; utilizzare il 60-80% della dose così calcolata, in considerazione che dopo la risoluzione della fase critica vi sarà una riduzione del fabbisogno insulinico totale. Tenere però presenti eventuali fattori che possono aumentare il fabbisogno insulinico quali infezioni in atto, uso di corticosteroidi, nutrizione enterale, parenterale ecc.; – somministrare il 50% della dose così calcolata come basale e il restante 50% suddiviso nei 3 pasti se il paziente si alimenta per os. Se invece il paziente si alimenta attraverso soluzioni glucosate, o nutrizione enterale/parenterale, la dose calcolata va somministrata come basale; – interrompere l’infusione endovenosa almeno 1-2 ore dopo la prima somministrazione di insulina rapida oppure 2-4 ore dopo la somministrazione di insulina ad azione prolungata(8,12,13).

Situazioni cliniche particolari

Nel corso dell’ospedalizzazione possono verificarsi situazioni particolari che possono incidere sul controllo glicemico e modificare la sensibilità all’insulina, come il peggioramento della funzionalità renale, l’inizio di terapia con corticosteroidi, il passaggio a nutrizione artificiale o la necessità di interventi chirurgici. Queste situazioni possono determinare, nei pazienti già riconosciuti affetti da diabete, una modifica del fabbisogno insulinico, mentre nei pazienti senza diagnosi precedente di diabete la necessità di iniziare una terapia insulinica.

Insufficienza renale cronica

Quando s’inizia una terapia insulinica nei pazienti ospedalizzati è sempre raccomandabile valutare il filtrato glomerulare. Nei pazienti anziani vi può essere un’importante riduzione del filtrato con modesti aumenti della creatinina plasmatica. Le difficoltà che si possono incontrare nella gestione del paziente con insufficienza renale cronica sono determinate dal fatto che si sovrappongono diversi fattori: da una parte vi è insulino-resistenza determinata da uremia che può portare a iperglicemia, dall’altra vi è invece un elevato rischio ipoglicemico secondario a: riduzione della clearance dell’insulina, ridotta gluconeogenesi renale e ridotto introito calorico che spesso caratterizza questi pazienti. Se il filtrato risulta inferiore a 45 ml/min è opportuno iniziare terapia insulinica con un dosaggio pari a 0,25- 0,3 UI/kg/die suddividendo la dose in 50% come basale e 50% come boli di rapida ai pasti. La clearance dell’insulina si riduce drammaticamente quando il filtrato glomerulare scende sotto i 20 mL/ min, tanto che molti pazienti con diabete mellito tipo 2 che sviluppano IRC all’ultimo stadio potrebbero ridurre molto o addirittura arrivare a sospendere la terapia insulinica(24). Se in un paziente con ESRD viene utilizzata insulina ad azione intermedia, conviene somministrarla al mattino per evitare il rischio di ipoglicemia notturna. La dose va aggiustata sui valori di glicemia a digiuno (ridotta o aumentata del 20% circa se la glicemia a digiuno risulta < 100 o > 200 mg/dl). Se si utilizzano analoghi rapidi la dose va ridotta del 20% per glicemie prima dei pasti < 100 mg/dl o aumentata del 20% circa in caso di glicemie prima dei pasti > 200 mg/dl(25). È inoltre opportuno non fare correzioni con insulina rapida al bed time. L’emodialisi riduce l’insulino resistenza nelle 24 ore successive alla seduta, per cui potrebbe essere necessario ridurre l’insulina basale del 25%(25). Al contrario, durante e dopo la dialisi peritoneale, si verifica solitamente un aumento del fabbisogno insulinico, perché le alte concentrazioni di glucosio presenti nel dialisato vengono assorbite dalla cavità peritoneale(26).

Terapia con glucocorticoidi

La terapia steroidea può influenzare negativamente il controllo glicemico nei pazienti con diabete e determinare la comparsa di iperglicemia nel 20-50% dei pazienti senza storia di diabete(12). Poiché i glucocorticoidi hanno un effetto prevalente sull’inibizione dell’utilizzo del glucosio a livello periferico (tessuto muscolare e adiposo) e minore sulla gluconeogenesi, l’iperglicemia che determinano è prevalentemente postprandiale, con minor influenza sulla glicemia a digiuno. L’effetto iperglicemizzante può variare in base a durata d’azione, posologia, via e frequenza di somministrazione dello steroide(8). Alla luce di tali evidenze è raccomandato monitorare le glicemie di tutti i pazienti che ricevono terapia con glucocorticoidi (indipendentemente dalla diagnosi di diabete) per almeno 36-48 ore(12,27) dopo l’inizio di tale terapia.

Nei pazienti senza storia di diabete il monitoraggio può essere sospeso dopo le prime 48 ore di terapia, se la glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl e non sono previsti aumenti del dosaggio di steroide. Se invece dovesse emergere iperglicemia persistente è raccomandato l’inizio di terapia insulinica. Lo schema di somministrazione e il tipo di insulina dipendono dal tipo e dosaggio di steroide, dalla gravità dell’iperglicemia e dalle caratteristiche del paziente: – nei pazienti con iperglicemia di nuovo riscontro o con diagnosi di diabete tipo 2 precedentemente non insulino trattati che ricevono: – steroidi ad azione intermedia in un’unica dose al mattino è consigliabile utilizzare una sola dose di insulina ad azione intermedia al mattino(8) o insuline premiscelate (70/30, 75/25, intermedia e rapida rispettivamente), anche se meno flessibili nel dosaggio(28). La dose iniziale di insulina da utilizzare è di 0,25 UI per mg di steroide (da aumentare in caso di insulino-resistenza)(26). – steroidi a lunga durata d’azione o per via intra articolare può essere utile ricorrere a un’insulina a più lunga durata d’azione, iniziando con 2-2,5 UI per mg di steroide(26). In entrambi i casi, il fabbisogno insulinico iniziale può essere calcolato tenendo conto anche del peso del paziente( 27) (Tab. 5). Se non vi sono controindicazioni, gli antidiabetici orali possono essere continuati: – se l’iperglicemia è solo postprandiale, con valori glicemici a digiuno accettabili, è possibile anche ricorrere a sola somministrazione di analoghi rapidi ai pasti(1); – nei pazienti che presentano valori glicemici marcatamente elevati o che ricevono steroidi in plurime somministrazioni giornaliere è indicato ricorrere a uno schema insulinico basal-bolus (ad es. 0,3 UI/kg basale + 0,1 UI/kg rapida a pasto)(12,29); – nei pazienti già in terapia insulinica: – si può continuare la stessa dose e monitorare le glicemie fino a identificare eventuali pattern glicemici sulla base dei quali attuare opportuni aggiustamenti del dosaggio; – si può stimare la dose di insulina da aggiungere in base a tipo di steroide, modalità di somministrazione e posologia(8,27) (Tab. 6). Una volta instaurata la terapia insulinica, i dosaggi andranno successivamente modificati sulla base del controllo glicemico nei giorni successivi. Se nonostante la terapia insulinica il controllo glicemico non migliora, considerare l’infusione di insulina per via endovenosa. Ricordare che al variare della dose di glucocorticoidi è necessario aggiustare di conseguenza anche la terapia insulinica.

Nutrizione artificale

Sia la nutrizione enterale (NE) che parenterale (NPT) possono causare iperglicemia in pazienti senza o con storia di diabete. Alla luce di tale evidenza la glicemia va monitorata 4-6 volte/die in tutti i pazienti che ricevono nutrizione artificiale, indipendentemente dalla diagnosi di diabete. Se, nei pazienti senza storia di diabete, 24-48 ore dopo aver raggiunto l’introito calorico desiderato la glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl senza terapia ipoglicemizzante, il monitoraggio della glicemia può essere interrotto. Se invece si riscontra iperglicemia persistente è raccomandato iniziare terapia insulinica(8,29).

Nutrizione enterale

NE continua

Questo tipo di nutrizione prevede che il paziente riceva l’alimentazione continuativamente nelle 24 ore. Lo schema insulinico più fisiologico sembra quindi quello di somministrare tutto il fabbisogno insulinico in un’unica somministrazione sotto forma di insulina a lunga durata d’azione, cui aggiungere eventuali boli di correzione con analogo rapido ogni 4 ore o rapida regolare ogni 6 ore(30). Con questo schema peraltro se la nutrizione viene interrotta per qualsiasi motivo (ostruzione del sondino, ristagno gastrico ecc.) il paziente è a rischio di ipoglicemia. Un’alternativa può essere quindi di somministrare il 40% del fabbisogno insulinico giornaliero come insulina basale e il restante 60% come boli di insulina ad azione rapida (preferibile rapida regolare ogni 6 ore). Eventuali boli di correzione andranno somministrati insieme all’insulina rapida in base al valore glicemico preiniezione( 8,29). Nei pazienti precedentemente trattati con antidiabetici orali viene raccomandato di iniziare con una dose di insulina pari a 0,3-0,5U/kg di peso corporeo/die (aggiustato in base a BMI, malattie intercorrenti, terapia con glucocorticoidi ecc.). Nei pazienti già in terapia insulinica la dose andrà aggiustata sulla base del precedente fabbisogno e delle concomitanti condizioni cliniche(8).

NE intermittente

Questo tipo di nutrizione avviene a cicli, solitamente di notte. In questi casi viene raccomandata una somministrazione di insulina basale ad azione intermedia 30-60 minuti prima di iniziare l’infusione associata, se necessario, a un bolo di insulina rapida all’inizio dell’infusione e ogni 4-6 ore (rispettivamente analogo rapido o regolare) per tutta la durata della NE(8,12,31).

NE a boli

Questo schema di alimentazione richiede di somministrare l’insulina secondo uno schema basal-bolus. La dose nutrizionale dipenderà dalla quantità di carboidrati somministrati e dal valore di glicemia pre infusione(8).

Nutrizione parenterale totale (NPT)

Per ridurre il rischio di iperglicemia si consiglia di limitare la quantità di glucosio da infondere a 150-200 g/ die(8,32). L’insulina può essere miscelata alla sacca nutrizionale, in modo da ridurre il rischio ipoglicemico in caso di interruzioni dell’infusione. Si raccomanda che le aggiunte di insulina alla sacca siano eseguite in condizioni asettiche, controllate e validate. È preferibile l’utilizzo di insulina regolare umana, compatibile con le formulazioni per nutrizione parenterale(32).

Si può iniziare con una dose corrispondente a 1 UI ogni 10-15 gr di carboidrati (CHO) nei pazienti con storia di diabete o con 1 UI ogni 15-20 gr di CHO nei pazienti senza storia di diabete(28,33). Mediamente si arriva a utilizzare circa 1 UI ogni 5 gr di CHO nel paziente con diabete e 1 UI ogni 10-15 gr di CHO nel paziente senza storia di diabete(31,33). Eventuali boli di correzione possono essere somministrati s.c. ogni 6 ore con insulina regolare. Il giorno successivo andranno aggiunti alla sacca i 2/3 del totale di insulina di correzione somministrata il giorno precedente. Nel paziente con diabete tipo 1 per ridurre al minimo il rischio di chetoacidosi in caso di interruzione dell’NPT può essere utile somministrare 0,05-0,1 UI/kg di insulina basale(33). Per determinare più velocemente il fabbisogno insulinico converrebbe, all’inizio della NPT, infondere l’insulina per via endovenosa separatamente dalla sacca nutrizionale( 12,32). Il 70-80% del fabbisogno insulinico riscontrato andrà successivamente aggiunto alla sacca nutrizionale cui si aggiungeranno eventuali boli correttivi ogni 6 ore con insulina regolare. La somministrazione di insulina per via e.v. separata dalla sacca può essere necessaria anche per trattare iperglicemie marcate(8).

Interventi chirurgici

Il target glicemico nel periodo perioperatorio deve essere compreso tra 80-180 mg/dl(2). Per gli interventi di chirurgia minore (durata inferiore alle 2 ore, ripresa dell’alimentazione nel postoperatorio), nei pazienti in terapia con sola dieta o farmaci ipoglicemizzanti non insulinici, è indicato ricorrere alla terapia insulinica mediante boli di insulina rapida s.c. per glicemie superiori a 180-200 mg/dl(34). In caso di interventi di chirurgia maggiore (durata superiore alle 2 ore, non prevista l’immediata ripresa dell’alimentazione per os nel postoperatorio) nei pazienti diabetici in terapia orale è raccomandato di sospendere gli anti diabetici orali e iniziare terapia insulinica s.c. con schema basal-bolus; nei pazienti già in terapia insulinica aggiustare la terapia in base alle indicazioni sotto riportate. La sera precedente l’intervento(2,34,35,36): – se in terapia con sola insulina analogo lento o intermedia somministrare il 50% della dose; – se in terapia con premiscelate 2 volte al giorno somministrare il 50% della dose programmata; – se in terapia insulinica basal-bolus somministrare il 50-70% della dose di NPH, il 70-100% della dose di analogo lento. L’entità della riduzione dipende dal controllo glicemico dei giorni precedenti e dal rischio ipoglicemico; – se in terapia con microinfusore mantenere la dose di insulina basale programmata o se rischio di ipoglicemia ridurre del 10-20%. Il mattino dell’intervento(37): – sospendere insulina rapida prandiale; – se previste insuline ad azione lenta somministrarne il 75-100%, se intermedia il 50-70%, se premiscelata il 50-75% della dose di intermedia. L’entità della riduzione dipende dal rischio ipoglicemico del paziente. La fase intraoperatoria è gestita dall’anestesista e prevede l’utilizzo di 2 vie di infusione e.v: una per le soluzioni glucosate, l’altra per l’insulina, da regolare secondo il protocollo di infusione endovenosa utilizzato(34). Nella fase postoperatoria mantenere infusioni di soluzione glucosata e insulina fino a ripresa dell’alimentazione per os. Se la ripresa dell’alimentazione per os avviene entro le 24 ore e le condizioni cliniche lo permettono, riprendere la terapia ipoglicemizzante abituale, eventualmente ridotta se l’introito calorico sarà inferiore all’abituale; se la ripresa dell’alimentazione è oltre le 24 ore o le condizione cliniche lo richiedono, mantenere/intraprendere uno schema di infusione insulinica endovenosa(34).

Conclusioni

Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale. In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico. Per raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico è necessario condividere l’applicazione di eventuali protocolli gestionali con il personale che deve essere appropriatamente formato. La corretta gestione del controllo glicemico ha come scopo una possibile riduzione di outcome clinici sfavorevoli in corso di ricovero, contribuendo al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza.

Conflitto di interessi

Nessuno.

 

 

 

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