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L'EDITORIALE

Il diabete e il diabetologo, in ospedale

L’argomento di oggi è quello del diabete, o meglio, come vedremo, dell’iperglicemia, durante il ricovero ospedaliero.

Questo numero del Giornale prosegue la pratica, introdotta ormai da alcuni anni con notevole apprezzamento da parte dei lettori, di alternare fascicoli “aperti”, contenenti articoli originali, rassegne e “casi clinici” riguardanti vari aspetti della diabetologia, ad altri invece monotematici, quindi programmati e strutturati, su temi ritenuti di particolare interesse, e pertanto meritevoli di una trattazione completa ed articolata, con contributi richiesti su invito redazionale ad esperti noti nel campo oggetto della pubblicazione.

L’argomento di oggi è quello del diabete, o meglio, come vedremo, dell’iperglicemia, durante il ricovero ospedaliero. È un tema che si è affermato all’attenzione del mondo diabetologico in tempi relativamente recenti, ma che sta progressivamente prendendo piede nella letteratura internazionale e nell’attività formativa e di divulgazione. L’importanza di questa problematica è data, da un lato, dalla sua frequenza: anche se, come è ben spiegato nell’articolo sull’epidemiologia, il dato italiano è difficilmente stimabile con precisione per la carenza di studi espressamente disegnati allo scopo, una percentuale molto elevata di tutti i ricoveri ospedalieri (intorno al 30-40% secondo dati USA) riguarda oggi persone con diabete, o comunque con iperglicemia, e questo numero sale notevolmente quando si prendono in considerazione le aree critiche della degenza (ICU, UCIC, cardiochirurgia ecc.).
A determinare questa crescente estensione del fenomeno concorrono diversi fattori: ovviamente conta l’aumento della prevalenza del diabete nella popolazione generale, soprattutto nelle fasce di età più avanzate, nelle quali rientra la maggior parte delle persone ricoverate; ma su questo s’inseriscono meccanismi fisiopatologici complessi, fra loro interagenti in una relazione che nella rassegna che apre questo fascicolo viene definita “bidirezionale”: una serie di condizioni proprie del ricovero favoriscono l’insorgenza, o il peggioramento, della iperglicemia, mentre questa, di per sé, influisce negativamente sulla malattia già esistente complicandone l’evoluzione, o tende a farne insorgere di nuove.

Da quest’ultima considerazione si comprende come, al di là delle dimensioni numeriche, a rendere cruciale la questione dell’iperglicemia in ospedale sia la sua ricaduta sull’esito delle degenza, ormai chiaramente dimostrata in tutti gli ambiti di ricovero (sia in area critica, sia in area non critica), in termini di mortalità, di frequenza di complicazioni e di infezioni, di necessità di ricorso alla Terapia intensiva, di durata dell’ospedalizzazione. Un’iperglicemia non controllata non può più essere considerata, come in un passato neanche troppo lontano, un’innocua coincidenza, o un epifenomeno semplicemente indicatore della gravità della malattia alla base del ricovero, magari addirittura con un effetto protettivo dovuto a una maggiore disponibilità di substrati energetici, in assenza comunque di conseguenze cliniche. Occorre invece essere consapevoli dei rischi connessi e della necessità di intervenire su questo circolo vizioso iperglicemia/malattia acuta nelle nostre corsie ospedaliere, condividendo le evidenze scientifiche su questo ormai ampiamente disponibili, in modo da potere mettere in atto strategie efficaci volte, in primis, a riconoscere e segnalare il paziente con iperglicemia, e a ottimizzare la sua gestione durante l’intera durata del ricovero, dal punto di vista del monitoraggio, della scelta del target più adatto alla specifica situazione clinica, dell’approccio terapeutico.

E in questa realtà non può non essere fondamentale il ruolo dello specialista diabetologo ospedaliero. Un ruolo innanzitutto di formazione, di aggiornamento e di orientamento culturale rivolto al personale sanitario, ma anche di coordinamento e di intervento diretto nei reparti, con un coinvolgimento che può assumere connotazioni diverse in funzione delle diverse situazioni cliniche.

Per il primo aspetto si tratta, fra l’altro, di definire protocolli, PDTA e procedure aziendali concordate e condivise; il compito non è facile, in quanto è necessario basarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, facendo anche riferimento a esperienze condotte altrove, nel nostro Paese e a livello internazionale, tenendo però conto, al tempo stesso, delle peculiarità delle singole unità operative. Questo aggancio alla realtà è essenziale, per evitare di produrre documenti apparentemente impeccabili e inattaccabili dal punto di vista teorico, ma inapplicabili nella pratica per motivi organizzativi. Per fare un esempio, algoritmi dinamici relativamente complessi come quello di Yale, o altri ancora più sofisticati, sono estremamente efficaci se utilizzati correttamente, ma rischiano di essere inapplicabili, e quindi controproducenti, se proposti in ambiti di degenza a intensità di cura inadeguata, quindi senza possibilità di un monitoraggio stretto al letto del paziente: meglio allora prevedere approcci diversificati per le singole realtà di ricovero, con protocolli effettivamente gestibili dal personale di reparto.

Ma, come detto, non si può prescindere da un intervento diretto dello specialista diabetologo, che oggi deve però avere modalità diverse che in passato, superando la vecchia concezione della “visita e parere” su domanda, e assumendo invece, almeno nei casi di maggiore complessità, le caratteristiche di una vera “presa in carico” parziale per gli aspetti glicometabolici, che deve coprire tutta la durata della degenza, proiettandosi anche oltre la dimissione, con un aggancio all’assistenza sul territorio. In questo senso, il vero ruolo del diabetologo ospedaliero deve sempre più essere orientato sul paziente ricoverato, la cui immagine va però anch’essa ridisegnata. I numeri prima ricordati a proposito dell’estensione dell’iperglicemia fra i pazienti ricoverati, infatti, fanno sì che si possa oggi parlare di una sorta di “degenza diffusa” diabetologica, che interessa in maniera trasversale tutte le aree, critiche e non, di un ospedale multispecialistico. E dell’ottimizzazione della gestione di quest’ampia fascia di pazienti, con i vantaggi che ne possono derivare in termini non solo di miglior esito clinico (che rimane comunque l’obiettivo principale) ma anche, di conseguenza, di razionalizzazione e di contenimento dei costi sanitari, devono farsi carico necessariamente le diabetologie ospedaliere. La questione delle consulenze diviene quindi di importanza cruciale: il sistema va ripensato e articolato, introducendo modalità differenziate di intervento specialistico in funzione della tipologia di problemi sul tappeto. Un intervento che si faccia carico anche, quando indicato, di coordinare il coinvolgimento di figure professionali diverse (infermiere dedicato, dietista, altri specialisti legati, ad esempio, alla cura delle complicanze) secondo le competenze richieste dal singolo caso.

Mi sono soffermato su alcuni punti che considero essenziali, perché connessi alla ragione stessa della presenza dello specialista diabetologo in ospedale, e alla definizione e identificazione di una sua funzione precisa che, con un certo orgoglio, continuo a considerare non demandabile ad altri. Ma molti altri sono gli argomenti affrontati in questo numero del giornale: basta una rapida scorsa all’indice del fascicolo per rendersene conto.

Nella definizione della “scaletta” abbiamo cercato di coprire un po’ tutti i temi ultimamente in discussione in questo campo: dall’epidemiologia, alla diagnosi, al monitoraggio, alla terapia, al follow-up, a situazioni particolari come la gravidanza e il ricorso alla tecnologia.

Certo, qualcosa mancherà, certo molto era già stato detto nelle numerose pubblicazioni di qualità uscite negli ultimi anni anche nel nostro Paese. Spero però, e credo, che si sia riusciti a mettere a disposizione della comunità diabetologica italiana uno strumento di consultazione e di lavoro che, per aggiornamento e completezza, possa essere di interesse, di stimolo, di utilità, per chi quotidianamente si confronta con la realtà ospedaliera.

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