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Editoriali

Il diabete e il diabetologo, in ospedale

Giugno
2017
Matteo Bonomo
Questo numero del Giornale prosegue la pratica, introdotta ormai da alcuni anni con notevole apprezzamento da parte dei lettori, di alternare fascicoli “aperti”, contenenti articoli originali, rassegne e “casi clinici” riguardanti vari aspetti della diabetologia, ad altri invece monotematici, quindi programmati e strutturati, su temi ritenuti di particolare interesse, e pertanto meritevoli di una trattazione completa ed articolata, con contributi richiesti su invito redazionale ad esperti noti nel campo oggetto della pubblicazione.
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Diabete gestazionale: verso un nuovo consenso

Marzo
2017
Graziano Di Cianni
Sono decenni ormai che, quando si parla di diabete gestazionale, si fa riferimento a una “patologia senza consenso”. Dopo aver superato, infatti, lo scetticismo di chi, negli anni ottanta, non voleva riconoscere al diabete gestazionale la dignità di “entità clinica”, continuano a permanere notevoli differenze di vedute su vari aspetti del percorso diagnostico-terapeutico di questa patologia. Screening universale o selettivo, iter diagnostico mediante una fase unica o a due fasi, carico glucidico con 75 o 100 grammi, monitoraggio aggressivo con rischio di “medicalizzare” la gravidanza o “morbido” con il rischio di favorire un outcome materno-fetale sfavorevole e, infine, dopo la dieta solo l’insulina o anche la metformina, se non addirittura le sulfoniluree? E, ancora, a chi spetta la cura delle donne con diabete gestazionale? Quale il ruolo del diabetologo? Gran parte di questi interrogativi persistono tutt’oggi, nonostante sia ormai unanimemente accettato che il diabete gestazionale è a tutti gli effetti un’entità nosografica ben distinta che, se non riconosciuta e adeguatamente trattata, si associa a un’elevata morbilità materno-fetale. Diagnosticare il diabete in gravidanza permette di identificare donne a rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e altre anomalie metaboliche associate alla malattia cardiovascolare. Sono tante le affinità tra il diabete gestazionale e il diabete di tipo 2, da far sembrare uno l’anticipazione dell’altro
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Diabete e autoimmunità

Dicembre
2016
Annunziata Lapolla
Il diabete tipo 1, definito come una malattia autoimmune organo-specifica caratterizzata dalla distruzione delle cellule beta del pancreas, è una delle prime patologie associate al fenomeno dell’autoimmunità. Nel 1901 Opie ha descritto per la prima volta le modificazioni istopatologiche di tale patologia quali la riduzione della massa beta-cellulare con infiltrazione di cellule mononucleate nelle isole del Langerhans. Tali lesioni definite “insulite” sono state successivamente riscontrate nel 70% dei pazienti con esordio acuto di diabete tipo 1 da Gepts nel 1965, il quale ipotizzò che tale alterazione potesse essere determinata da un processo autoimmune. Ma è stato nel 1971 che Nerup, utilizzando un test di migrazione leucocitaria, ha dimostrato la presenza di autoimmunità cellulare e ha suggerito che l’immunità cellulomediata poteva giocare un ruolo importante nella patogenesi del diabete di tipo 1. Nel 1974 Bottazzo ha descritto la presenza di autoanticorpi antiinsula (ICA) in pazienti con diabete di tipo 1 e sindrome poliendocrina. Studi successivi hanno evidenziato altri autoanticorpi diagnostici di diabete di tipo 1 quali i GAD, gli IA2 e più recentemente gli ZnT8, e chiarito che la patogenesi del diabete di tipo 1 è multifattoriale, caratterizzata da una particolare suscettibilità genetica (HLA) che predispone alla alterata risposta immunitaria in presenza di una serie di insulti esterni (virus, latte vaccino ecc.)(5). Nel 1970 Irvine(6) identificò in un gruppo di pazienti con diabete di tipo 2 la presenza di ICA e un pattern HLA tipico del diabete di tipo 1; tale riscontro è stato seguito da una serie di studi clinici che hanno caratterizzato nell’ambito del diabete di tipo 1 il LADA.
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Tecnologia e diabete: ricerca italiana all’avanguardia

Settembre
2016
Letizia Tomaselli
Molte sfide ci aspettano ancora nel variegato mondo del diabete, dal punto di vista eziopatogenetico, diagnostico e terapeutico. La stessa definizione nosologica sta subendo, ultimamente, un profondo cambiamento, nel tentativo di dare più spazio e importanza all’espandersi delle conoscenze sulla patologia e il suo trattamento(1). Il presupposto è che tutte le forme di diabete potrebbero essere riportate a un unico comune denominatore: il malfunzionamento della β-cellula. Questa scelta nosologica implica a sua volta una scelta terapeutica più appropriata, finalizzata non solo a combattere il “sintomo”, ovvero l’iperglicemia, ma ad affrontare più propriamente il difetto della β-cellula, in modo da applicare terapie più specifiche in rapporto all’eziopatogenesi. Prendendo spunto da ciò, si può intravedere quanto ancora complesso sia l’approccio alla patologia sotto tutti i punti di vista, quanto ancora deve essere studiato e approfondito, per potere adeguatamente personalizzare e ottimizzare la terapia per la singola persona con diabete. E perché no, per potere trovare un giorno una cura definitiva, o meglio ancora un valido sistema di prevenzione.
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Attività fisica per la persona con diabete

Giugno
2016
Luigi Laviola, Matteo Bonomo
Il primo riferimento documentabile nella letteratura scientifica sul rapporto tra diabete e attività fisica risale a meno di 100 anni fa, con lo studio Muscular exercise in diabetes mellitus del dott. K.S. Hetzel, pubblicato il 17 gennaio del 1925 sul British Medical Journal. In questo lavoro pionieristico si prefigurava la possibilità che l’esercizio fisico potesse mobilizzare riserve energetiche e attivare vie metaboliche distinte da quelle utilizzate dall’insulina, e si segnalava tuttavia il fatto che l’esercizio fisco condotto in assenza completa di insulina potesse determinare risposte paradosse e non favorevoli: straordinaria osservazione, che rappresenta a tutt’oggi uno dei punti cruciali nella gestione dell’attività fisica nel diabete di tipo 1, realizzata in un’epoca in cui l’insulina era stata appena scoperta e il complesso sistema della contro-regolazione era ancora in gran parte sconosciuto. Da allora le osservazioni sperimentali e gli studi clinici su diabete e attività fisica si sono moltiplicati esponenzialmente, con una vera “esplosione” negli ultimi decenni: circa 300 voci su PubMed tra il 1926 e il 1976, oltre 3200 tra il 1976 e il 1996, e circa 25.000 negli ultimi 20 anni.
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Un Giornale italiano. Rapporto con le Società scientifiche

Marzo
2016
Matteo Bonomo
Nell’ultimo numero dello scorso anno, in un editoriale condiviso con il Dott. Valentini, avevamo cercato di ripercorrere brevemente il percorso e l’evoluzione che il GIDM ha compiuto negli ultimi anni, mettendo in evidenza quelli che ne erano stati, a nostro parere, gli elementi maggiormente caratterizzanti, da valorizzare e da implementare nel proseguimento di questa iniziativa editoriale. A questo vorrei oggi riallacciarmi, a poche settimane dall’insediamento di un Comitato di Redazione quasi totalmente rinnovato, riportando e commentando gli orientamenti emersi nel dibattito dei primi incontri, relativamente a programmi, argomenti e impostazione della rivista, oltre che alla sua collocazione nel panorama diabetologico nazionale, soprattutto nel rapporto con le Società scientifiche. Un primo punto, sul quale c’è stato un accordo quasi totale, è stato quello del valore positivo da attribuire alla collocazione “nazionale” del Giornale, come strumento a disposizione della comunità diabetologica italiana, e a essa rivolto con un’offerta articolata su vari livelli: di formazione e di aggiornamento sull’attualità scientifica, di documentazione e di condivisione delle attività assistenziali esistenti e di modelli organizzativi innovativi.
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GIDM: rinnovamento e continuità

Dicembre
2015
U. Valentini, M. Bonomo
La fine del 2015 porterà sensibili cambiamenti all’interno del GIDM, con un ampio rinnovamento del gruppo di colleghi che ha guidato la rivista negli ultimi anni, per un avvicendamento da tempo previsto, dovuto alla contemporanea scadenza del mandato di molti dei componenti del Comitato di Redazione. Chi subentrerà con il nuovo anno troverà, però, un giornale che già si è gradualmente e progressivamente evoluto nel tempo, in conseguenza dei mutamenti profondi in atto, più in generale, nel campo della Diabetologia. Molte cose, infatti, sono cambiate e ancora stanno cambiando nella nostra specialità, dal punto di vista scientifico, clinico e assistenziale, nell’esigenza di rispondere alla profonda evoluzione in atto nel contesto sociosanitario complessivo del Paese. La necessità di usare in modo appropriato le risorse, contratte sempre di più, l’aumento della prevalenza della malattia diabetica, le innovazioni tecnologiche e i nuovi farmaci, hanno progressivamente cambiato il modo di operare del diabetologo. Il lavoro in team, la centralità della persona con diabete, la definizione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici, le banche dati, sono gli elementi che caratterizzano questo cambiamento: il diabetologo sempre più deve assumere un ruolo di regista del percorso assistenziale e di specialista nella cura della malattia diabetica, proponendosi quindi come “inventore” di modelli organizzativi, che nelle diverse realtà permettano al meglio di implementare l’assistenza più efficace e appropriata.
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Lettura critica degli articoli scientifici

Giugno
2015
S. Gentile
La medicina moderna non è più fondata solo sull’esperienza dei “maestri” e sulla pratica clinica, ma è basata su prove di efficacia (EBM), definite come «il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche»(1,2), il che equivale a dire che «è indispensabile valersi di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivati da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per uniformare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti»(3). In campo clinico, con il termine “assistenza sanitaria basata su prove di efficacia” (evidencebased health care) ci si riferisce all’estensione del metodo a tutti gli operatori sanitari. Tutto ciò presuppone la capacità di leggere e valutare criticamente i risultati della ricerca, in altri termini, la capacità di leggere lavori scientifici e di saperne correttamente interpretare le conclusioni. La lettura critica di un lavoro scientifico è un processo non facile che richiede tempo, competenza, esperienza e buona conoscenza della lingua inglese, diventata la ling
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Educazione e storie di vita: per una teoria della formazione

Dicembre
2014
M. Trento
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Dalla specificità del bambino con diabete mellito di tipo 1 alla sua transizione al Centro di Diabetologia dell’’adulto

Settembre
2014
F. Cerutti, I. Rabbone
La Legge Nazionale 115 del 1987, che all’articolo 5 riconosceva la necessità di avere sul territorio nazionale Servizi di Diabetologia Pediatrica, ha anticipato gli indirizzi espressi dalla dichiarazione di Saint Vincent del settembre 1989 e quella di Kos formulata nel 1991 dall’International Society of Pediatric Adolescent Diabetes (ISPAD), secondo la quale: “Tutta la popolazione giovanile con diabete ha il diritto a un’assistenza medica e a una educazione sanitaria competente da parte di un team di individui che abbiano esperienza e comprensione dei bisogni medici e psicosociali della popolazione giovanile e delle loro famiglie.” Questi concetti sono stati ripresi nel Piano.
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Il ruolo dell’infermiere nel percorso assistenziale della persona con diabete

Giugno
2014
R. Chiandetti
Con sempre maggiore frequenza si sente parlare di complessità delle cure e di necessità di garantirle in un contesto di sostenibilità del sistema. Sappiamo infatti che la complessità di un Sistema come quello Sanitario può creare condizioni che favoriscono la variabilità ma anche le iniquità legate a difetti di congruità, di continuità e alla scarsa integrazione, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore o comunque di scarsa qualità nel processo di cura e di assistenza. Nella logica di governo, le Istituzioni ma anche ogni singolo gruppo professionale si sono trovati nella condizione di confrontarsi sulla necessità di definire gli obiettivi “minimi” ed “essenziali” da raggiungere e gli outcome attesi per ogni singolo paziente, tentando di focalizzare le singole attività necessarie alla cura, definendo la successione temporo-spaziale delle azioni necessarie e realizzabili e gli strumenti utili per misurarne i risultati. Ciò in un contesto di percorso di cura che si proponesse di garantire la riproducibilità delle azioni, l’uniformità delle prestazioni erogate e la riduzione di eventi straordinari. Ne deriva quindi la necessità di fornire ai pazienti affetti da patologie croniche una risposta assistenziale adeguata e congrua, che venga mantenuta nel tempo e che risponda ai criteri non solo di efficienza ma anche e soprattutto di provata efficacia clinica e assistenziale.
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Piano Strategico Nazionale sulla malattia diabetica

Marzo
2014
P. Pisanti
L’impegno del Ministero della Salute Italiano in questi ultimi anni è stato non solo di individuare strategie per rendere attuali e innovativi i contenuti delle norme specifiche, quali la legge 115 del 15 marzo 1987 sul diabete, ma soprattutto di avvalersi di modalità operative basate su un ampio dialogo e collaborazione fra tutti i principali protagonisti dell’assistenza al diabete, in una reale sinergia fra le Regioni, le Associazioni professionali, il Volontariato, le Istituzioni pubbliche e private. Sicuramente a oltre 20 anni dalla sua approvazione la legge 115/87 si dimostra ancora molto attuale; e con il suc cessivo Atto d’Intesa Stato-Regioni del 1991 continuano a rappresentare, in modo adeguato, la base legislativa di riferimento per la programmazione dell’assistenza alla persona con diabete in Italia, in accordo anche con i documenti internazionali e con i diversi Piani Sanitari nazionali o disposizioni regionali.
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Diabete in gravidanza: che cosa è cambiato, che cosa sta cambiando

Dicembre
2013
M. Bonomo
Alla data del 2 novembre 2013, chi avesse digitato su Pubmed il criterio di ricerca “diabetes in pregnancy” avrebbe potuto vedere elencati ben 26.625 articoli pubblicati su riviste indicizzate. Il dato è certamente impressionante ma, ancora più del numero assoluto dei titoli, a colpire è la progressione che si è verificata nel tempo: di decennio in decennio si è infatti passati dai 262 lavori comparsi nel 1972, ai 359 del 1982, ai 400 del 1992, ai 656 del 2002, per arrivare infine ai 1405 editi nel 2012. A questa crescente attenzione della comunità scientifica è del resto corrisposta una radicale modificazione dell’atteggiamento clinico nei confronti della gravidanza complicata da diabete mellito: anche senza risalire all’epoca pre-insulinica, quando la gravidanza in una donna con diabete era del tutto eccezionale, e comunque destinata a un esito materno-fetale quasi certamente negativo, fino ad alcuni decenni fa l’orientamento prevalente, anche in ambito specialistico, diabetologico e ostetrico, era di estrema prudenza, se non di aperta contrarietà. La gravidanza nella donna diabetica era scoraggiata e, d’altro canto, vi erano molti dubbi sull’opportunità di portare avanti una gestazione quando fosse comunque iniziata; alla base di questa chiusura vi era la consapevolezza dei rischi ai quali erano esposti la madre e il prodotto del concepimento. A fronte di tassi di morbilità e mortalità materna decisamente superiori a quelli riscontrati nella popolazione generale delle gravide (per complicazioni metaboliche acute, ma anche per complicazioni ostetriche, quali gestosi, infezioni, complicazioni postoperatorie successive al taglio cesareo, al quale si ricorreva quasi costantemente), stavano, soprattutto, una serie di possibili danni embrionali, fetali e neonatali potenzialmente molto gravi.
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Banche dati clinici per il miglioramento del processo di cura del diabete

Settembre
2013
S. Gentile
Le banche dati clinici (clinical database, CDB) rappresentano una forma strutturata di raccolta di dati clinici derivanti da vari setting assistenziali (ambulatoriale o ospedaliero) che ha raggiunto larga diffusione e che rappresenta attualmente una importante fonte di informazioni utili a scopo di ricerca clinica, farmacologica, assistenziale ed economica. Le CDB sono utilizzate in tutto il mondo, possono essere sistematicamente alimentate da cartelle cliniche informatizzate (electronic health record, EHR) che, a differenza di quelle cartacee, consentono automaticamente e direttamente la raccolta aggregata dei dati e il loro continuo aggiornamento nel corso del tempo e l’aumento del numero dei casi osservati e archiviati. Alcuni vantaggi pratici derivanti dall’uso di cartelle elettroniche sono evidenti e intuitivi. Oltre alla facilità di ricercare dati aggregati per aree, non solo di tipo clinico (patologie, dati di laboratorio, caratteristiche razziali ecc.), ma anche economicogestionali (tipo e numero di prestazione, farmaci, accessi, degenza ecc.), esistono evidenti vantaggi rispetto alle cartelle cartacee come per esempio per l’archiviazione, per spazi, personale e procedure di conservazione.
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Il significato della proteinuria: solo danno renale?

Giugno
2013
R. Trevisan
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Tecnologia e diabete oggi

Marzo
2013
M. Bonomo
”, Milano Corrispondenza: dott. Matteo Bonomo, SSD Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milano e-mail: matteo.bonomo@ospedaleniguarda.it G It Diabetol Metab 2013;33:1-3 Editoriale Tecnologia e diabete oggi La scelta redazionale di dedicare questo primo numero monotematico del GIDM a Diabete e Tecnologia non è certamente casuale, ma riflette il peso crescente che ormai da anni gli aspetti tecnologici hanno assunto nell’ambito della nostra disciplina, con la diffusione anche nella pratica clinica quotidiana di strumentazione a diverso livello di complessità. Perché di clinica, e soprattutto di gestione terapeutica, intendiamo parlare in queste pagine: che ci sia tecnologia nella diagnostica di laboratorio e strumentale collegata al controllo della malattia diabetica e delle sue complicanze è infatti un dato scontato, pure se va comunque rilevata la continua evoluzione in atto anche in questo campo. Concentrandosi dunque sulla clinica, un primo punto da chiarire è che cosa si intenda effettivamente per tecnologia applicata alla gestione della malattia diabetica. In realtà il campo è molto più vasto di quanto si pensi comunemente: si può dire che non vi sia oggi aspetto della pratica diabetologica dove non siano stati introdotti strumenti e devices destinati a essere utilizzati o dal diabetologo e dall’équipe curante o direttamente dal paziente stesso. È senz’altro tecnologia l’uso, diffusissimo, dei glucometri per l’automoni - toraggio (oltretutto con un netto miglioramento dell’accuratezza delle strisce reattive, funzioni sempre più complesse e, in molti casi, software molto sofisticati), così come lo è l’evoluzione delle “penne” da iniezione, ed è tecnologia la disponibilità di programmi informatici di supporto al conteggio dei carboidrati, oggi reperibili facilmente in rete e scaricabili su PC o come “app” per gli smartphone.
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Vitamina D e diabete mellito

Dicembre
2012
F. Cerutti, F. Cadario
La vitamina D (VD) è un secosteroide liposolubile presente in natura in due forme: l’ergocalciferolo (VD2), di provenienza vegetale, assorbito con la dieta e il colecalciferolo (VD3), di origine animale sintetizzato dalla cute per mezzo delle radiazioni ultraviolette a partire dal 7-deidrocolesterolo. Nell’uomo la VD deriva per l’80-90% dalla sintesi cutanea di VD2 e il restante 10-20% dall’apporto alimentare di VD2 e VD3, di per sé insufficiente per coprire il fabbisogno. I livelli circolanti della forma biologicamente attiva della VD, la 1,25-diidrossi-vitamina D [1,25(OH)2D], ottenuta per idrossilazione sequenziale in posizione 25 nel fegato e 1 nel rene, vanno incontro a variazioni stagionali correlate a fluttuazioni delle radiazioni solari UVB: il picco e il nadir dei livelli sierici si riscontrano rispettivamente in autunno e tardo inverno/primavera. Ogni processo che riduca l’assorbimento dei fotoni UVB a livello cutaneo, come creme solari o indumenti coprenti, interferisce sulla produzione di VD; a livello dei 42 gradi di latitudine la quantità di raggi UVB che attraversa lo strato di ozono è minima e di conseguenza la VD prodotta dalla cute in autunno-inverno è modesta. Uno stretto rapporto tra livelli di VD circolante e quantità di melanina nel tessuto cutaneo è stato osservato in indagini popolazionistiche: il fototipo 5/6 (pelle nera) ad alta concentrazione di melanina richiede per produrre la stessa quantità di vitamina D un tempo da 10 a 50 volte superiore di esposizione alla luce solare, rispetto a una persona con fototipo cutaneo chiaro 2 o 3.
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Il punto sulla standardizzazione dell’emoglobina glicata: perché da ottobre 2012 le nuove unità di misura

Settembre
2012
A. Lapolla, A. Mosca
Da molto, troppo tempo si parla della standardizzazione dell’emoglobina glicata e sembra che non se ne venga mai fuori… ma è davvero così? No, forse questo è veramente l’anno buono, e cercheremo di convincervi con alcune semplici considerazioni. La misura dell’emoglobina glicata (HbA1c) è considerata il “Gold Standard” per la valutazione del controllo glicemico nei pazienti affetti da diabete, soprattutto al fine di monitorare il controllo glicometabolico a medio-lungo termine. Tale prassi è il risultato di diversi studi clinici randomizzati, i più famosi dei quali sono il DCCT e l’UKPDS, i quali hanno provato che vi è una stretta correlazione tra il grado di controllo glicemico, valutato in base a una serie di misure dell’HbA1c, e il rischio dello sviluppo e della progressione delle complicanze croniche del diabete.
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