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RASSEGNE

Il diabete in ospedale, epidemiologia

Vaccaro O., Di Bonito P.
I dati concernenti la prevalenza del diabete nella popolazione ospedalizzata sono pochi e non sempre concordi. La maggior parte delle informazioni disponibili deriva da studi retrospettivi di analisi delle schede di dimissione ospedaliera, una fonte di dati che sottostima il fenomeno. Le persone con diabete hanno una probabilità 2-5 volte maggiore di essere ricoverati, rispetto alle persone non diabetiche. Nella popolazione ospedaliera i diabetici rappresentano il 6-8% dei pazienti ricoverati, con una prevalenza che sale a oltre il 20% nei reparti di medicina o di terapia intensiva. La durata della degenza è generalmente più lunga, le complicanze e la mortalità intraospedaliera sono più frequenti rispetto ai pazienti non diabetici. I costi del ricovero del paziente con diabete sono maggiori rispetto alle persone senza diabete. Il ricovero ospedaliero rappresenta spesso l’occasione per identificare i casi di diabete non precedentemente noto. I pochi studi condotti in reparti di medicina o cardiologia suggeriscono che la prevalenza del diabete non noto è del 10-12%. Percentuali più elevate sono riportate nei reparti di medicina d’urgenza e nelle cardiologie. La prognosi dei pazienti con diabete non noto è spesso peggiore di quelli con diabete noto. L’iperglicemia da stress è un dismetabolismo caratterizzato da valori elevati di glicemia che si manifestano in occasione di una condizione acuta (sepsi ecc.) e che rientrano con il risolversi di questa. Rispetto ai pazienti normoglicemici, quelli con iperglicemia da stress presentano una prognosi intraospedaliera peggiore e un rischio di 3,5 volte maggiore di sviluppare il diabete conclamato negli anni successivi. In conclusione, il diabete è presente in una percentuale importante dei pazienti ospedalizzati, specie nei reparti di medicina o di terapia intensiva. Anche il diabete non precedentemente noto e l’iperglicemia da stress sono condizioni molto frequenti nella popolazione ospedalizzata e sono anch’essi gravati da una prognosi peggiore rispetto alle persone con normoglicemia.

Introduzione

Il diabete è una malattia cronica associata a una elevata morbilità e mortalità. Dati recenti indicano che in Italia circa il 6% della popolazione è affetto da diabete e che la prevalenza del diabete è aumentata di circa il 70% negli ultimi 10 anni. Il ricovero ospedaliero per eventi associati alla malattia diabetica (i.e. complicanze acute e croniche) è un evento molto probabile nella vita dei pazienti diabetici. Inoltre, il 60% circa delle persone con diabete noto in Italia sono al di sopra dei 65 anni di età e, pertanto, hanno elevate probabilità di essere ospedalizzati anche per condizioni intercorrenti, non direttamente associate alla malattia. In aggiunta, il ricovero ospedaliero è il momento in cui frequentemente viene diagnosticato un diabete non precedentemente riconosciuto, inoltre molte condizioni acute che richiedono il ricovero (sepsi, eventi coronarici ecc.) si associano a iperglicemia in persone non diabetiche (iperglicemia da stress). Quindi, l’iperglicemia nella popolazione ospedalizzata è una condizione frequente e composita. La quota numericamente più consistente è rappresentata da persone con diabete noto che si ricoverano per complicanze acute o croniche della malattia, oppure per eventi intercorrenti (infezioni, malattie cardiovascolari, interventi chirurgici), tuttavia una proporzione non trascurabile di casi viene diagnosticata per la prima volta durante la degenza in ospedale, o presenta picchi iperglicemici (glicemia superiore a 200 mg/dl) che rientrano dopo la dimissione (iperglicemia da stress). Nel complesso la prevalenza attesa di iperglicemia nella popolazione ospedalizzata è piuttosto elevata. Le stime, tuttavia, sono lungi dall’essere precise. In Italia mancano quasi del tutto studi disegnati per valutare la prevalenza del diabete e degli stati di iperglicemia nella popolazione ospedalizzata. Le informazioni disponibili derivano dall’analisi di database amministrativi, principalmente le diagnosi di dimissione ospedaliera (SDO), più raramente da registri di patologia. Per quanto riguarda le schede SDO non bisogna dimenticare i limiti di questa fonte. Le SDO sono compilate prevalentemente per fini amministrativi e non per scopi epidemiologici, pertanto la diagnosi di diabete non sempre viene riportata e ciò accade per svariate ragioni che vanno dalla bassa remunerazione del DRG associato alla malattia diabetica, al mancato riconoscimento della malattia, alla presenza di comorbidità con DRG economicamente più remunerativi. Questo induce una sottostima, difficilmente quantificabile, del diabete noto nella popolazione ospedalizzata. In aggiunta, l’uso delle SDO generalmente non permette di classificare correttamente il diabete secondo il tipo (tipo 1, tipo 2). Infine, molto raramente il diabete è menzionato nelle SDO quando esso viene incidentalmente diagnosticato durante il ricovero in persone senza storia precedente di malattia (diabete non noto) e, per definizione, l’analisi delle SDO non permette di catturare i casi di iperglicemia da stress. Di seguito saranno analizzati i dati disponibili sulla diffusione del diabete nella popolazione ospedalizzata, cercando di mantenere separate le diverse condizioni.

Diabete noto

Prevalenza

Come si è detto, in Italia la maggior parte delle informazioni sulla prevalenza del diabete noto nella popolazione ospedalizzata provengono da studi che utilizzano ampi database amministrativi, principalmente gli archivi delle SDO che, tuttavia, comportano una sottostima del fenomeno difficile da quantificare. Uno dei pochi lavori che si è posto l’obiettivo di validare l’uso delle diagnosi ospedaliere come fonte per l’identificazione del diabete nella popolazione ospedalizzata è stato condotto qualche anno addietro nella regione Campania. Confrontando i dati delle cartelle cliniche con quelli delle SDO, si è osservato che nel 10% dei casi in cui la diagnosi di diabete era chiara dalla cartella (i.e. uso di farmaci ipoglicemizzanti) il diabete non compariva sulla SDO. L’accuratezza nel riportare la diagnosi di diabete, inoltre, dipendeva anche dalla tipologia di ospedale ed era maggiore per i piccoli ospedali zonali, che gestiscono un numero relativamente basso di ricoveri, e decisamente inferiore per i grandi ospedali con reparti di emergenza. Sebbene l’accuratezza nella compilazione delle schede di dimissione sia andata migliorando nel tempo, questi limiti permangono. Nel rapporto ISTAT relativo all’anno 2010 il diabete è menzionato come diagnosi principale o secondaria nel 6% di tutte le ospedalizzazioni avvenute nell’anno nella popolazione residente in Italia. Questi dati sono in buon accordo con i dati di uno studio di coorte condotto nel Regno Unito che riporta una percentuale di circa 8% di occupazione dei posti letto da parte di persone con diabete. Tuttavia la prevalenza di diabete noto nella popolazione ospedalizzata può variare significativamente nei differenti reparti di degenza, una prevalenza molto più elevata, intorno al 22-24% è riportata, ad esempio, tra le persone ricoverate in reparti di emergenza.

I dati dell’osservatorio ARNO, raccolti con una metodologia diversa e basati su un disegno di analisi casocontrollo (i.e. analizza comparativamente persone con diabete e persone senza diabete comparabili per età, sesso e regione di residenza) indicano che nel 2014 circa il 20% delle persone con diabete noto è stato ospedalizzato almeno una volta nell’anno. L’82% di questi ricoveri sono in regime di ricovero ordinario e il 25% sono accessi in DH, i ricoveri sono più frequenti negli uomini e aumentano con l’età. Questi dati sono in buon accordo con un altro studio condotto in Italia all’incirca nello stesso periodo, ma interrogando un database differente. Lo studio riporta che circa il 23% delle persone con diabete viene ospedalizzato una volta nell’anno in confronto all’11% delle persone senza diabete. In linea con queste stime uno studio di coorte condotto qualche tempo fa nel Regno Unito riporta una ospedalizzazione del 25% tra le persone con diabete e del 12% tra le persone senza diabete. Per quanto riguarda i ricoveri ordinari, le cause più frequenti di ospedalizzazione sono lo scompenso cardiaco e l’insufficienza respiratoria seguiti da infarto del miocardio e altre forme di cardiopatia ischemica (Fig. 1). I ricoveri per queste cause sono circa due volte più frequenti nelle persone con diabete rispetto alle persone senza diabete. Anche i costi dei ricoveri sono più elevati nelle persone con diabete a causa del maggior numero di comorbidità presente nei pazienti con diabete e di un tempo di degenza leggermente più lungo. Relativamente al tipo di diabete le poche osservazioni disponibili indicano che nel diabete tipo 2 i ricoveri più frequenti avvengono per cause cardiovascolari, mentre nelle persone con diabete tipo 1 le cause più frequenti di ricovero sono riconducibili a cause metaboliche, specialmente nei pazienti più giovani, e complicanze microvascolari. I dati dell’osservatorio ARNO relativi al periodo 2009-2012 nei pazienti con diabete tipo 1 (età 0-29 anni), indicano un eccesso di ospedalizzazione di circa 5 volte nei bambini e giovani adulti con diabete rispetto ai coetanei non diabetici; tuttavia, la frequenza di ospedalizzazioni mostra un trend in significativa discesa passando dal 27% nel 2009, al 12% nel 2012. Questo dato è confermato anche da un altro studio italiano che ha analizzato tutte le dimissioni ospedaliere relative ai ricoveri per complicanze acute del diabete (chetoacidosi o ipoglicemia) e che riporta una progressiva riduzione di questi ricoveri nel periodo temporale 2001-2010, con una riduzione particolarmente marcata nel gruppo di età sotto i 19 anni. I dati italiani sul diabete tipo 1 sono anche in linea con quanto riportato in uno studio recente condotto in bambini e adolescenti nel Regno Unito e che riporta un tasso di ospedalizzazione di 5-7 volte più elevato nei bambini con diabete rispetto ai coetanei non diabetici. La causa più frequente in assoluto sono le complicanze metaboliche, inoltre i tassi di ricovero sono particolarmente elevati nei bambini sotto i 5 anni di età provenienti da famiglie con basso livello socioeconomico e sono inversamente associati con la qualità della cura del diabete.

Prevalenza

La maggior parte dei dati disponibili sul diabete diagnosticato incidentalmente in ospedale viene dall’analisi di casistiche cliniche di pazienti ricoverati in reparti di medicina d’urgenza o di cardiologia, mentre molto pochi sono i dati su popolazione. Dati retrospettivi raccolti nel Presidio ospedaliero di Pozzuoli (NA) nei ricoverati presso il reparto di medicina dal 1998 al 2000 per ictus cerebrale indicano una prevalenza di diabete non noto del 15%. Casistiche americane riportano prevalenze anche più alte, intorno al 20%, nei pazienti ricoverati per ictus, e prevalenze intorno al 12% nei pazienti ricoverati per infarto del miocardio o per sindrome coronarica acuta, o nei reparti di terapia intensiva. Uno dei primi studi disegnati specificamente per analizzare la prevalenza del diabete non noto in Italia nella popolazione ospedalizzata non in reparti di emergenza è stato condotto in Campania. Per un periodo di tre settimane nel corso del 2002 sono stati registrati tutti i ricoveri avvenuti nei reparti di medicina della Regione. Sono state analizzate le cartelle cliniche e la diagnosi è stata posta sia per la presenza di diabete all’anamnesi sia in base al riscontro di glicemie random ≥ 200 mg/dl o ≥ 126 mg/ dl a digiuno in giorni differenti. Il 23,7% dei ricoverati aveva un diabete già noto, mentre il 10% un diabete non noto. Uno studio analogo, condotto circa 10 anni più tardi sempre in Campania, ha evidenziato che i ricoverati con diabete noto erano il 23% e quelli con diabete diagnosticato in ospedale il 2% di tutti i ricoverati. Il dato di prevalenza del diabete non noto ottenuto in questo studio è in linea con i risultati di uno studio molto recente condotto sui ricoveri effettuati nella regione Toscana nell’anno 2011. Il diabete diagnosticato incidentalmente in ospedale è stato osservato in 974 casi su 214.991 ricoverati, con una prevalenza dello 0,5%. Nel complesso i dati italiani sembrano indicare che in tempi recenti la prevalenza del diabete non noto nella popolazione ospedaliera si è ridotta, probabilmente il dato riflette una maggiore attenzione all’identificazione della malattia in ambito extraospedaliero.

Prognosi

Per quanto riguarda le implicazioni prognostiche del diabete diagnosticato incidentalmente in ospedale, i dati raccolti nella Regione Toscana dimostrano una mortalità, a due anni dall’ospedalizzazione, simile a quella delle persone con diabete noto. La maggior parte dei dati disponibili deriva da casistiche non italiane che riportano tassi di mortalità, sia intraospedaliera, che dopo la dimissione, più elevati di quelli registrati nei pazienti con diabete noto. Nel complesso i dati sottolineano l’importanza ai fini prognostici della diagnosi di diabete non noto nei pazienti ospedalizzati. Al momento, tuttavia, non ci sono dati sufficienti per valutare se e in che misura il trattamento tempestivo ed efficace della iperglicemia in questi pazienti durante il breve periodo del ricovero possa influenzare la prognosi.

Iperglicemia da stress

Diversi studi dimostrano che alcune condizioni acute (sepsi, eventi cardio-vascolari ecc.) si associano, in persone non diabetiche, a valori elevati di glicemia che rientrano con il risolversi della situazione acuta. Questa condizione viene generalmente definita “iperglicemia da stress”. L’interesse per questa condizione nasce dall’osservazione che i soggetti con iperglicemia da stress presentano, rispetto alle persone con normoglicemia, una maggiore mortalità e morbilità sia durante la degenza che successivamente alla dimissione. Tuttavia la prevalenza, il significato clinico e le implicazioni prognostiche dell’iperglicemia da stress sono al momento non completamente comprese. Uno dei problemi legati allo studio di questa condizione è la difficoltà nella diagnosi dovuta, sia alla transitorietà della condizione, che alla mancanza di criteri diagnostici standardizzati. La definizione più comune, ma non l’unica, è quella di una glicemia > 200 mg/dl che si sviluppa entro 48 ore dal ricovero in persone senza storia precedente di alterazioni della tolleranza glicidica, e che scompare con il risolversi della condizione che ha determinato il ricovero. Chiaramente questa definizione implica la necessità di avere informazioni precedenti e successive al ricovero che non sempre sono disponibili. Pertanto non è sempre possibile distinguere l’iperglicemia da stress dal diabete non noto e diagnosticato incidentalmente in ospedale. Con l’introduzione dell’emoglobina glicosilata tra i criteri per la diagnosi di diabete, questo problema potrà essere in parte superato.

Prevalenza e significato prognostico

Sulla base dei dati disponibili, è molto difficile stimare la prevalenza dell’iperglicemia da stress nella popolazione ospedalizzata. I pochi studi disponibili fanno riferimento a casistiche cliniche di pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva medica o cardiologica, le stime variano dal 49 al 17% e sono spesso sono viziate dall’impossibilità di separare l’iperglicemia da stress dal diabete non noto.

Per quanto riguarda le implicazioni prognostiche, diversi studi hanno dimostrato che l’iperglicemia da stress si associa, sia durante il ricovero che successivamente, a una mortalità più elevata non solo rispetto alle persone non diabetiche, ma anche rispetto alle persone con diabete noto. Inoltre la degenza di questi pazienti è generalmente più lunga e più frequentemente complicata da eventi avversi. In aggiunta, diversi studi hanno dimostrato che il riscontro di un’iperglicemia da stress durante il ricovero conferisce un rischio circa doppio di sviluppare il diabete negli anni successivi al ricovero. Maggiore è il livello di iperglicemia all’ingresso in ospedale, maggiore è la probabilità di sviluppare il diabete o eventi cardiovascolari negli anni successivi. Una recente metanalisi stima che nelle persone con iperglicemia da stress che sopravvivono al ricovero, il rischio di sviluppare diabete in 5 anni è 3,5 volte più alto che nelle persone normoglicemiche durante il ricovero (HR 3,5; 95% IC, 2,0-6,0). Questo sottolinea l’importanza di instaurare nelle persone con iperglicemia da stress adeguate misure di prevenzione del diabete nel post ricovero.

Conflitto di interessi

Nessuno.

 

 

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