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dicembre 2007 Volume 27 Numero 4

Transizione dalla terapia insulinica infusiva a quella sottocutanea: esperienza pilota in pazienti diabetici con sindrome coronarica acuta

G. Marelli, F. Avanzini, W. Donzelli, L. Bellato, L. Sorbara, E. Palazzo, E. Colombo, M. De Martini

RIASSUNTO
Nei diabetici con sindrome coronarica acuta (SCA) è suggerito un trattamento con insulina in infusione venosa nella fase acuta seguito dalla somministrazione sottocute (sc). In assenza di protocolli validati per questa condizione clinica, il passaggio dalla terapia insulinica infusiva a quella sc e la sua impostazione rappresenta un problema generalmente affrontato attraverso la consulenza dello specialista diabetologo. Abbiamo valutato i risultati dei primi 6 mesi di applicazione di 2 protocolli per il passaggio dalla terapia insulinica infusiva a quella sc in pazienti ricoverati per SCA. Sono stati inclusi nel protocollo tutti i pazienti ricoverati per SCA con diabete noto o con glicemia all’ingresso > 200 mg/dl. Nella prima fase dello studio la dose iniziale di insulina da somministrare sc è stata calcolata secondo le indicazioni suggerite da Bode et al. moltiplicando per 4 il numero delle unità (U) di insulina somministrate ev nelle ultime 6 ore, ridotte del 20%. La metà della dose è stata somministrata come insulina glargine due ore prima del termine dell’infusione, l’altra metà come insulina lispro prima dei pasti. Le dosi di insulina sc sono state rivalutate quotidianamente seguendo un algoritmo predefinito. In base ai risultati osservati nei primi mesi, il protocollo è stato modificato (Desio Diabetes Diagram, DDD) calcolando la dose iniziale di insulina sulla base delle ultime 12 ore di infusione ed eliminando la riduzione del 20%. Sono stati valutati 35 pazienti, in 27 dei quali è stato effettuato il passaggio dall’insulina in infusione a quella sc (21 M e 6 F, età media 71,0 ± 8,9 anni, tutti diabetici noti). Il passaggio è avvenuto in media dopo 53,2 ± 19,6 ore di infusione di insulina. Nelle ultime 24 ore di infusione di insulina i valori glicemici medi sono risultati pari a 124,5 ± 10,8 mg/dl. Nei primi tre giorni di terapia con insulina sc i valori di glicemia preprandiale sono stati in media pari a 129,7 ± 37,8 e quelli postprandiali a 165,7 ± 30,4 mg/dl. Per ottimizzare il trattamento insulinico nel corso del ricovero le dosi di insulina sc sono state aumentate in media del 21,4 ± 33,9%. La modifica del protocollo dopo i primi mesi di applicazione ha permesso di migliorare la titolazione della dose di insulina, riducendo significativamente dal 50 al 13% (p = 0,038) la proporzione di pazienti nei quali si è dovuta incrementare durante il ricovero di più del 20% la dose iniziale di insulina sc. Il protocollo DDD sembra rappresentare uno strumento efficace per identificare la dose iniziale di insulina da somministrare sc al termine della fase infusiva così da ottimizzare il controllo glicemico nei pazienti diabetici ricoverati per SCA.
Parole chiave: iperglicemia, transizione, terapia infusionale insulinica endovenosa, terapia insulinica sottocutanea.

SUMMARY
Conversion from intravenous to subcutaneous insulin therapy: pilot experience in diabetic patients with acute coronary syndrome Diabetic patients with acute coronary syndromes (ACS) benefit from tight glucometabolic control by means of insulin intravenous (IV) infusion followed by subcutaneous (SC) administration. In the absence of protocols validated for this clinical condition, the transition from IV to SC insulin therapy represent a problem usually managed consulting the diabetologist. Aim of our study was to evaluate a protocol for the conversion from intravenous (IV) to subcutaneous (SC) insulin therapy in diabetic patients with acute coronary syndromes (ACS) implemented autonomously by the nurse and the medical staff of the Coronary Care Unit (CCU) and the Cardiology ward. Inclusion criteria were ACS in patients with known diabetes or admission blood glucose (BG) &gt; 200 mg/dl requiring more than 0,5 U of IV insulin therapy per hour to maintain a target BG between 100 and 139 mg/dl. In the first phase of the work the initial daily dose of the scheduled SC insulin was estimated according to recommendations of Bode and colleagues × 4 the average amount of insulin infused in the last 6 h, reduced by 20%. Half dose was administered as insulin glargine two hour before IV insulin infusion discontinuation, half dose as insulin lispro before meals. The target BG was < 100 mg/dl before meals and < 135 mg/dl 2 hours after meals. On the basis of the first 3 months experience, the protocol was modified estimating the average amount of insulin infused in the last 12 h, removing the 20% reduction in the estimate of initial SC insulin daily dose and raising the pre- and postprandial BG target to < 120 and < 160 mg/dl (Desio Diabetes Diagram, DDD). In the first 6 months of the protocol implementation 35 patients were included, 27 of whom passed from IV to SC insulin therapy (21 M and 6 F, mean age 71.0 ± 8.9 y, all known diabetics). The transition to SC insulin therapy occurred after a mean IV insulin infusion duration of 53.2 ± 19.6 h. In the last 24 h of IV insulin infusion mean BG levels were 124.5 ± 10.8 mg/dl. In the first 3 days of SC insulin therapy mean BG levels were 129.7 ± 37.8 and 165.7 ± 30.4 mg/dl respectively before and after meals. To optimize the glycaemic control the mean SC insulin doses were incremented before the discharge by 21.4 ± 33.9%. Changing the protocol after a few months allowed faster titration of SC insulin dose: the proportion of patients who needed to increase before discharge the SC insulin initial dose by more than 20% significantly decreased from 50% to 13% (p = 0.038). In conclusion, DDD protocol seems to offer a feasible and efficacious tool to identify the initial dose of SC insulin. This protocol enables the CCU and cardiology ward staff to manage the insulin treatment of diabetic patients with ACS.
Key words: hyperglycemia, transition, intravenous insulin infusion therapy, subcutaneous insulin therapy.

 

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