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dicembre 2007 Volume 27 Numero 4

Protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia Esperienza pilota in pazienti diabetici con sindrome coronarica acuta

F. Avanzini, G. Marelli, W. Donzelli, L. Sorbara, E. Palazzo, L. Bellato, E. Colombo, M. De Martini per il Gruppo di Studio DDDG

RIASSUNTO
Nei diabetici con sindrome coronarica acuta (SCA) è indicato uno stretto controllo della glicemia attraverso un trattamento con insulina in infusione, ma non esistono in letteratura protocolli di somministrazione di insulina per via endovenosa (ev) a totale gestione infermieristica, validati in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva cardiologica (UTIC) per una SCA. Obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare i risultati dei primi 6 mesi di applicazione di un protocollo a totale gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia con infusione di insulina in pazienti diabetici ricoverati in UTIC per una SCA. Il protocollo prevede l’inclusione di tutti i pazienti ricoverati per SCA con diabete noto o con glicemia all’ingresso &gt; 200 mg/dl. Inizialmente è stato adottato lo Yale insulin infusion protocol (YIIP) associato alla somministrazione ev separata di glucosio. L’obiettivo glicemico era il rapido raggiungimento e il successivo mantenimento per almeno 24 ore di livelli glicemici tra 100 e 139 mg/dl. Sulla base dell’esperienza maturata nei primi mesi di applicazione del protocollo si è modificato l’algoritmo con l’introduzione di uno schema che prevede aggiustamenti percentuali della velocità di infusione dell’insulina in base ai valori glicemici riscontrati e alla loro variazione percentuale rispetto ai valori precedenti (Desio Diabetes Diagram, DDD). Dall’1.3.2006 al 31.8.2006 sono stati trattati 35 pazienti (27 M e 8 F, età media 70,6 ± 8,8 anni, 33 diabetici noti). La glicemia all’inizio dell’infusione di insulina era in media pari a 184,2 ± 71,9 mg/dl. Il tempo mediano impiegato per raggiungere il target glicemico è stato di 3 ore (Q1-Q3 2-6) e l’infusione è stata successivamente mantenuta in media per altre 48,3 ± 18,5 ore. Dopo il primo valore a target, circa due terzi dei successivi valori glicemici orari è risultato compreso nel range ottimale (mediana 61%, Q1-Q3 52%-77%), con valori glicemici in media pari a 123,4 ± 8,8 mg/dl. Episodi ipoglicemici (glicemia < 70 mg/dl) si sono verificati con una frequenza pari a 0,8 ± 1,2 episodi/paziente, nel 42,9% dei pazienti. Con il protocollo DDD si è ottenuto un controllo glicemico simile a quello dello YIIP (mediana della percentuale di valori glicemici a target rispettivamente pari a 68% e56%, con valori medi nei due gruppi pari a 123 mg/dl), ma con una significativa minore variabilità (mediana della DS dei valori glicemici durante infusione pari a 21,6 con il protocollo DDD e a 27,4 con lo YIIP, p = 0,036). Con il protocollo DDD si è inoltre osservata una minor frequenza di episodi ipoglicemici: media di 0,6 episodi/paziente nel 30% dei pazienti rispetto a 1,1 episodi/ paziente nel 60% dei pazienti. In conclusione, il nostro studio dimostra la fattibilità di utilizzare in pazienti diabetici con SCA, nella normale attività di una UTIC, protocolli a totale gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia con insulina in infusione endovenosa. Il protocollo DDD sembra fornire in questo contesto risultati migliori rispetto al protocollo di Yale.
Parole chiave: iperglicemia, controllo intensivo della glicemia, insulina, sindrome coronarica acuta, protocollo infermieristico.

SUMMARY
Nurse-implemented insulin infusion protocol for intensive glucose control: pilot experience in diabetic patients with acute coronary syndrome Diabetic patients with acute coronary syndromes (ACS) benefit from tight glucometabolic control by means of insulin infusion. Several nurse-implemented insulin infusion protocols are available but none of them was validated in patients with ACS admitted to a coronary care unit (CCU). Aim of our study was to evaluate the effectiveness and safety of a nurse-implemented insulin infusion protocol for intensive glucose control in diabetic patients with ACS in a CCU. Inclusion criteria were ACS in patients with known diabetes or admission blood glucose (BG) &gt; 200 mg/dl. To reach and maintain a target BG level between 100 and 139 mg/dl at first we adopted the Yale insulin infusion protocol (YIIP). On the basis of the first three months experience, the protocol was modified, introducing a new nomogram based on the percent changes in the insulin infusion rate according to the current BG value and the percent change from the previous BG level (Desio Diabetes Diagram, DDD). In the first six months we included 35 patients (27 M and 8 F, mean age 70.6 ± 8.8 y, 33 known diabetics). The mean BG level at protocol start was 184.2 ± 71.9 mg/dl. The median time required to achieve target BG was 3 h (Q1-Q3 2-6) and the subsequent mean duration of the insulin infusion was 48.3 ± 18.5 h. Once BG fell below 140 mg/dl, two thirds of values fell within the target range (median 61%, Q1-Q3 52-77), and the mean BG was 123.4 ± 8.8 mg/dl. A BG value < 70 mg/dl was recorded in 42.9% of the patients with 0.8 ± 1.2 events per patient. Hypoglycemia never caused clinically significant adverse events. The DDD protocol achieved BG control similar to that with YIIP (median percentage of BG values at target respectively 68% and 56%, and mean BG 123 mg/dl with both protocols) but with significantly less variability (median standard deviation of BG after attainment of target levels respectively 21.6 and 27.4, p = 0.036). Moreover, hypoglycemia was less frequent using the DDD protocol, with BG values < 70 mg/dl recorded in one out of three patients (mean of 0.6 episodes per patient) versus two out of three (mean of 1.1 episodes per patient) in treated with YIIP. In conclusion, in the usual setting of a CCU a nurse-implemented insulin infusion protocol was effective and safe for intensive glucose control in diabetic patients with ACS. The Desio Diabetes Diagram protocol seems to give better results than the Yale protocol.
Key words: hyperglycemia, intensive glucose control, insulin, acute coronary sindrome, nurse-implemented protocol.

 

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