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marzo 2010 
Volume
30 Numero
2
Impatto di un modello di cura delle patologie croniche basato sul patient empowerment per il controllo del diabete di tipo 2: effetti del programma SINERGIA
N. Musacchio, A. Giancaterini, A. Lovagnini Scher, C. Errichelli, L. Pessina, G. Salis, F. Schivalocchi, A. Nicolucci, F. Pellegrini, M.C. Rossi
RIASSUNTO
In Italia sono applicati diversi chronic care models nel diabete, ma mancano
dati sulla loro resa. I pazienti con diabete di tipo 2 non insulino-trattati
seguiti dal servizio di diabetologia di Cusano Milanino, raggiunto un buon
compenso metabolico, vengono inseriti in un percorso educativo strutturato
noto come “modello SINERGIA”, basato sull’empowerment e gestito da diabetologi,
infermieri e dietisti. In assenza di acuzie, il paziente è il case manager
di se stesso e, mentre si riduce il numero di incontri con il diabetologo,
si valorizza il ruolo del team e si sfrutta la telemedicina in modo efficiente.
Per valutare l’efficacia dell’approccio, sono stati confrontati alcuni indicatori
calcolati nell’anno precedente (baseline) e nel periodo successivo all’avvio
del percorso, usando modelli gerarchici di regressione lineare per misure
ripetute aggiustati per correlazione intra-paziente e cadenza non uniforme
tra le visite per i diversi soggetti. Sono stati analizzati 1004 pazienti
(54,1% maschi) con età (media ± deviazione standard) di 66,6 ± 6,2 anni,
durata del diabete di 10,8 ± 7,7 anni, BMI di 29,5 ± 4,8 kg/m2 e HbA1c di
7,2 ± 1,1%; il 72,9% era trattato con antipertensivi e il 32,7% con ipolipemizzanti.
Dopo una mediana di follow-up di 12 mesi (range 6-24), la quota di soggetti
con livelli di HbA1c = 7% era passata da 32,7% a 45,8%, mentre quella con
HbA1c = 9% è diminuita da 10,5% a 4,3%. Parallelamente, la percentuale di
pazienti con livelli di LDL < 100 mg/dl è aumentata da 39,7% a 47,3%, mentre
quella con LDL = 130 mg/dl si è ridotta da 26,6% a 19,7%; per quanto riguarda
il controllo pressorio, non sono state registrate sostanziali modifiche,
a parte una lieve riduzione della quota di pazienti con livelli particolarmente
elevati. Il miglioramento di questi parametri clinici è stato ottenuto nonostante
il numero medio di visite per paziente/anno si sia ridotto da (mediana e
range interquartile) 2,8 (2,3-3,4) a 2,3 (1,9-2,7). Pertanto, il modello
SINERGIA si è rivelato efficace sul controllo metabolico e dei fattori di
rischio e in grado di ridurre il carico assistenziale per il diabetologo,
consentendogli di dedicare più tempo ai casi più complessi.
Parole chiave: chronic care model, empowerment, indicatori di outcome intermedio.
SUMMARY
Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management
of type 2 diabetes: effects of the SINERGIA program
Several chronic care models for diabetes care have been implemented in Italy,
but conclusive data on their effectiveness are lacking. In the diabetes
clinic in Cusano Milanino, patients with type 2 diabetes not on insulin
who had reached a stable metabolic control were included in a structured
educational program called “SINERGIA”. The approach is based on the empowerment
of the patient and is managed by diabetologists, nurses, and dietitians.
In the absence of acute events, the patient is his own “case manager”, while
the number of the face-to-face visits with the physician is reduced and
telemedicine resources are utilized efficiently. We evaluated the efficacy
of this approach by comparing some outcomes measured in the year before
and after the initiation of the program. A generalized hierarchical linear
regression model for repeated measures was used; a spatial- power covariance
structure was specified to address the within-subject correlation and the
unequally spaced time occasions. Overall, 1004 patients entered the program.
Patients characteristics at baseline were the following (mean ± SD): age
66.6 ± 6.2 years, 54.1% males, diabetes duration 10.8 ± 7.7 years, BMI 29.5
± 4.8 kg/m2, HbA1c 7.2 ± 1.1%; furthermore, 72.9% of the patients were treated
with antihypertensive drugs and 32.7% were treated with lipid-lowering drugs.
After a median follow-up of 12 months (range 6-24 months), the proportion
of patients with HbA1c = 7.0% increased from 32.7% to 45.8% (p < 0.0001),
while the percentage of patients with HbA1c = 9% decreased from 10.5% to
4.3% (p < 0.0001). The proportion of patients with LDL cholesterol < 100
mg/dl increased from 39.7% to 47.3% (p < 0.0001), while the percentage of
patients with LDL = 130 mg/dl decreased from 26.6% to 19.7%; blood pressure
levels remained stable, although a small reduction in the percentage of
patients with high levels was found. Improvements in these clinical parameters
were obtained with a reduction in the mean number of face-to-face encounters
from (median and range) 2.8 (2.3-3.4) to 2.3 (1.9-2.7) visits per patient/year.
In conclusion, the SINERGIA model is effective on metabolic control and
major cardiovascular risk factors, while reducing the workload for the diabetologist
and allowing them to dedicate more time to more severe patients.
Key words: chronic care model, patient empowerment, intermediate outcome indicators.