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giugno 2008 Volume 28 Numero 2

Centro di integrazione territoriale: da UOS di diabetologia a centro per la gestione della cronicità. Progetto di ristrutturazione in una logica di percorso diagnostico terapeutico e di medicina centrata sulla persona

N. Musacchio, S. Cogliati, C. Errichelli, A. Giancaterini, A. Lovagnini-Scher, M. Lovisari, L. Pessina, R. Puggioni, G. Salis, V. Sangiorgio, F. Schivalocchi, G. Genduso

RIASSUNTO
Scopo del lavoro. Una criticità della gestione integrata (GI) è la facilità di “perdere” i pazienti (pz) perché non riescono a muoversi con disinvoltura in un sistema di appuntamenti più complesso del solito e in qualche modo “perdono i contatti” con la struttura. Abbiamo identificato come correttivo: processi di empowerment del pz fino a un coinvolgimento nella governance, organizzare modalità diverse di accesso al centro gestite dal team in modo parallelo agli ambulatori con compiti di supporto e controllo al sistema. Metodi. La nostra Unità ha un team dedicato (3 medici, 2 infermieri, 1 dietista) e ci siamo riorganizzati identificando due processi principali. 1) Processo clinico: obiettivo è l’ottimizzazione dei parametri metabolici e la prevenzione delle complicanze (responsabili i medici e coinvolto il personale paramedico). Attività: visita, consulenze medici di Medicina Generale (MMG) per problemi acuti, terapie particolari (tipo 1, schema multiiniettivo, microinfusori), ambulatorio podologico. 2) Processo assistenziale: obiettivo è l’autonomizzazione del pz (responsabile il personale sanitario non medico e coinvolti i medici). Attività: dietologia, ambulatorio devices e di GI (valutazione esami intermedi), corsi di educazione terapeutica strutturata (ETS, piede, dieta, conta dei carboidrati, autocontrollo, prevenzione complicanze), educazione individuale. I due processi vengono attivati autonomamente e si embricano secondo necessità per ottimizzare interventi e risorse. Risultati. Dei 1865 pz attivi, 1089 sono in GI secondo il “nostro modello”. I MMG sono soddisfatti e vivono i percorsi assistenziali come un ulteriore supporto specialistico al loro operato. La GI permette, rispetto a protocolli classici, un risparmio del 105% del tempo medico che può essere utilizzato per pz più complessi e/o per prendere in carico un maggior numero di pz. Gli indicatori principali di esito intermedio dimostrano la buona efficacia clinica. Media dei valori del gruppo in GI: HbA1c = 6,8%; glicemia basale = 134 mg/dl; glicemia post-prandiale = 129 mg/dl; LDL = 108 mg/dl (standard ADA richiesti rispettivamente < 7%; < 130 mg/dl; < 180 mg/dl; < 100 mg/dl). Conclusioni. I protocolli di GI, che certamente sono strumento di buona pratica clinica, per funzionare bene hanno la necessità del coinvolgimento di tutte le figure del team e soprattutto del coinvolgimento attivo del pz. In particolare, l’implementazione di modelli organizzativi che lasciano ampio spazio a queste attività complementari (team e pz) sembra rendere i protocolli di GI particolarmente auspicabili per efficacia, efficienza e flessibilità.
Parole chiave: diabete mellito, percorso diagnostico terapeutico assistenziale, gestione integrata

SUMMARY
Unit of territorial integration: from the unit of diabetology to a unit for the care of chronicity. Restructuring project according to a logic of clinical pathways and of a medicine centred upon the person Aim of the study. A critical problem of the integrated care is the “losing” patients because of their lack of confidence in handling a system of appointments which is more demanding than usual. This results also in the patients sacrificing their connections to the structure. Therefore, we have identified several adjustments: Empowerment processes of the patient including its “governance”, organize several methods to access the unit which are run by the team (along with the outpatient’s department), whose responsibility is that of supporting and controlling the system. Methods. Our unit has a committed team of 3 doctors, 2 nurses and a dietician. We have reorganized identifying two main processes:1) Clinical process: the goal is the optimization of the metabolic indicators and the prevention of complications (doctors are in charge and the paramedical staff is involved). Activity: medical examination, general practitioner (GP) advice for important problems, special therapies (type 1, CSII, IT), outpatient’s department of foot care. 2) Assistance process: the goal is the independence of the patient (the sanitary non-medical staff is in charge and the doctors are involved). Activity: dietetics, outpatient department’s devices and of integrated care (intermediate exam evaluation), ETS courses (foot, diet, counting of carbohydrates, self-control, how to prevent complications), individual education. The two processes are started independently and they imbricate in order to optimize resources and interventions. Results. Of the 1865 patients, 1089 are in integrated care according to “our model”. The GP are satisfied and live the clinical pathways as a further help to their work. The integrated care allows to save more medical time when compared to the classic protocols, a save of 105%. This medical time can therefore be dedicated to more complex patients and/or to have a larger number of patients. The main indicators of the intermediate results prove its good clinical effectiveness. The average of the group values in integrated care are: HbA1c = 6,8%; basal glycemia = 134 mg/dl; post-prandial glycemia = 129 mg/dl; LDL = 108 mg/dl (standard ADA requested: < 7%; < 130 mg/dl; < 180 mg/dl; < 100 mg/dl). Conclusions. The integrated care protocols, that definitely are means of good-practice, in order to function correctly they require an involvement of all the members of the team and most importantly of the active participation of patients. In particular, the layout of organizational models that leave space to these complementary activities seems to make the protocols of integrated care desired for their efficiency, effectiveness and flexibility.
Key words: diabetes mellitus, clinical pathways, integrated care

 

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