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marzo 2009 
Volume
29 Numero
1
“Curare il sistema” per curare le persone con il diabete
A. Ozzello, D. Gaia, E. Pergolizzi, P. Gennari, G. Micali, M. Oreglia, T. Stefani, E. Rossetto, C. Dalmazzo, R. Cavagna, I. Forestiero, G.Mathieu
RIASSUNTO
La sostenibilità delle cure per la gestione del diabete e delle sue complicanze
è un problema di rilevanza mondiale data l’aumentata incidenza della patologia
e il miglioramento della qualità delle cure. La qualità della cura del diabete
mellito è stabilita da linee guida che definiscono precisi obiettivi terapeutici
in funzione degli outcome di salute desiderabili e indirizzano la scelta
del trattamento in base a requisiti di efficacia, sicurezza, appropriatezza,
tempestività ed economicità. Assicurare l’efficacia e l’efficienza delle
cure richiede, nella pratica clinica quotidiana, un impegno organizzativo
che non si evince dalle linee guida, soprattutto quando l’esordio del diabete
mellito è correlato a segni o sintomi di scompenso severo, come nel tipo
2 con stato catabolico (T2SC), o situazioni particolari come il diabete
gestazionale (GDM), che possono essere definiti clinicamente come casi complessi.
Nel presente lavoro abbiamo identificato tra le nuove diagnosi i casi complessi
che richiedevano, come da linee guida, un approccio terapeutico intensivo
e abbiamo individuato nel numero di visite/paziente un indicatore del peso
gestionale dell’episodio clinico, per tipologia di diabete e complessità
di cura. È stata effettuata una valutazione osservazionale retrospettiva
delle attività per la gestione delle nuove diagnosi giunte alla nostra osservazione
nel 2006. Nella nostra realtà operativa i primi accessi sono stati 1070
e le nuove diagnosi sono state 345; tra queste hanno la più alta incidenza,
per tipo di diagnosi, il diabete mellito di tipo 2 e il diabete gestazionale.
Il T2SC e il GDM impongono un impegno clinico organizzativo a più alto assorbimento
di risorse. I casi complessi, pur numericamente inferiori, hanno assorbito
infatti oltre il 50% delle prestazioni totali erogate per le nuove diagnosi.
Questi dati dimostrano che esiste un impegno gestionale crescente in funzione
delle caratteristiche di complessità clinica, modalità di esordio e comorbilità,
che si evidenzia nel numero di visite richieste in rapporto alla scelta
terapeutica definita dalle linee guida. È auspicabile una revisione del
sistema di valorizzazione delle prestazioni che tenga conto, oltre che della
tipologia di accesso (prima visita e visite successive), anche della complessità
clinicoorganizzativa relativa alla tipologia del caso, della persona malata
e al contesto operativo, e che valorizzi le attività distintive dei servizi
di diabetologia.
Parole chiave: casi complessi, implementazione locale linee guida,
profili di cura, memoria metabolica, tariffario nazionale, team diabetologico,
visite/paziente.
SUMMARY
Taking care of the system to take care of the people with diabetes Maintenance
of care in the management of diabetes and its complications is a worldwide
problem because of the increase in incidence of the disease and the improved
quality of care. The diabetes quality of care is settled by guidelines.
This guidelines define specific therapeutic goals, chosen in consideration
of the health care outcomes, and address the therapeutic choice on accuracy,
effectiveness, safety profiles, timeliness and cost. A great effort in organization
is necessary to promote the effectiveness and to optimize the efficiency
of care in everyday practice, but it is no possible to read how to do on
guidelines. Could be more difficult manage complicated cases, like type
2 diabetes at beginning especially when it is related to signs and symptoms
like in the catabolic state (T2SC) or gestational diabetes (GDM). In this
study we identify, among new diagnosis, the complicated cases requiring
a strict therapeutic approach. We chose the indicator number of visit/patient
to perform the real management load of the clinical case considering typology
and complexity of care. Our study was a retrospective analysis of the management
of new diagnosis in 2006. We included 1070 patients visited for the first
time; new diagnosis were 345/1070. Type 2 diabetes and gestational diabetes
were the diagnosis at higher incidence. T2SC and GDM need an effort in clinical
organization that result in a considerable use of resources. Complicated
cases, numerically inferior, required more than 50% of the total number
of visits performed for new diagnosis. These data showed that it is necessary
a growing effort in management related with clinical complexity, way of
beginning and co-morbidity. This effort is highlighted by the number of
visits needed by patient, consistent with therapeutic choice defined by
guidelines. It is necessary to review the entire system of valuing care
considering not only the timing of visit (first visit or scheduled visit)
but also the complexity of case, the person and the clinical set.